主動脈夾層5例臨床分析

李 芳

（遼寧省葫蘆島市中心醫院循環科，遼寧葫蘆島 125000）

主動脈夾層是主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入到主動脈腔內，使主動脈中層形成血腫，并沿主動脈縱軸擴展的一種不很常見的但是具有災難性的血管系統疾病[1-2]。近兩年來筆者所在醫院收治了5例主動脈夾層患者，結合臨床實踐，對主動脈夾層的臨床表現、診斷及治療原則進行初步討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫院2008～2010年收治AD患者5例，其中男4例，女1例。年齡45～78歲，5例均為首次發病，均接受了心電圖及心臟超聲，CT檢查明確診斷。既往史：4例患者已知有高血壓病史，其中3例血壓控制不理想，1例從未用過降壓藥。家族史：其中1例無高血壓的女性，其父親也曾經在筆者所在醫院住院診斷為此病，并已經手術治療。臨床表現：5例患者均表現為胸痛，伴隨癥狀：上腹痛者2例，下肢疼痛1例。

1.2 治療

5例患者入院后嚴密監測心率、血壓，絕對臥床、鎮靜、止痛。采用硝普鈉、烏拉地爾等積極降壓，β受體阻滯劑抑制心肌收縮力，控制心率。1例患者到上級醫院行外科治療。

2 結果

4例患者出院，1例患者死亡。

3 討論

主動脈夾層在臨床上是較為少見而嚴重的心血管疾病，國外報告發病率為每年每百萬人口中5～10例，發病率有逐年增長的趨勢，以男性多見，男女比例為2∶1～5∶1。

3.1 病理病因

本病最常見的致病因素是高血壓，其他的有馬凡綜合征、主動脈縮窄、二葉主動脈瓣、妊娠等。其病理改變主要為主動脈中層變性壞死、彈力纖維發育不良、斷裂與稀少。

3.2 臨床表現

本病臨床表現復雜多變，缺乏特異性，易漏診和誤診。心前區胸骨后突然撕裂樣疼痛，且疼痛部位隨著夾層的行徑而改變是其特點，其疼痛部位可以有前胸、頸部、腹部、下肢，除疼痛外還可以表現為心衰、暈厥、腦血管意外、截癱甚至猝死。

3.3 診斷要點

主動脈夾層最初48h內每小時死亡率高達10%，如不處理約3%猝死，2d內死亡率為37%～50%，一周后死亡率為60%～70%，早期診斷至關重要[3]。主動脈夾層的診斷有賴于胸痛癥狀、超聲和影像學檢查，常規心電圖無特異性變化，但動態觀察有助于與急性心梗鑒別。其中超聲學檢查對于主動脈根部和升主動脈病變的價值較大；CT對降主動脈夾層的診斷準確率高。MRI較CT更能顯示內膜撕裂的部位。目前認為MRI是診斷AD的金標準[4]。

3.4 鑒別診斷

需要和許多疾病鑒別，主要的有急性心梗、急腹癥、急性腦血管病、下肢閉塞性動脈硬化癥等。

3.5 內科治療要點

內科治療目的是解除疼痛，原則是降低心肌收縮力和控制血壓，使收縮壓在100～120mmHg，心率在60～70次/分。Joseph等認為，對于AD患者心臟收縮力過強可導致主動脈夾層破裂，認為無論是否有胸痛，只要無禁忌癥都應應用β受體阻滯劑，但特別提出應在應用血管擴張劑之前應用β受體阻滯劑[5]。對于無并發癥的遠端夾層，內科治療可明顯降低急性期病死率；對于有外科手術適應癥的患者內科治療也可以延長生命，為手術爭取時間。

主動脈夾層的預后取決于早期的診斷和確定分型，選擇合適的影像學檢查可以指導及時治療。

[參考資料]

[1] 陳灝珠.心臟病學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：1408-1414.

[2] 陳灝珠，實用內科學[M].第12版.北京：人民衛生出版社，1995：45-48.

[3] 陸再英.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2003：354-359.

[4] 張放.心血管內科疾病[M].沈陽：遼寧人民出版社，1993：75-76.

[5] Joseph SC，Suat B，Boscc D.Aortic arch operaton：current treatment and results[J].Ann Tborac Surg，2003，59（1）：23-26.