腹腔鏡闌尾切除術(shù)在肥胖患者中的臨床應(yīng)用

郭柳然 楊明利 付立民

（河北省武安市醫(yī)院外科，河北武安 056300）

腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）以創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)野暴露清晰、診斷準(zhǔn)確率高、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、腹壁切口瘢痕小為優(yōu)點(diǎn)，已被臨床采用。也有專家認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放式闌尾切除術(shù)，其手術(shù)切口僅3～5cm，無(wú)需腹腔鏡手術(shù)。筆者所在醫(yī)院自2003年開(kāi)展LA以來(lái)，至2010年對(duì)急性闌尾炎中肥胖患者行LA 107例，現(xiàn)評(píng)價(jià)臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

107例均為急性闌尾炎患者，體形中度以上肥胖。男43例，女64例；年齡16～73歲，平均32歲；病程5～72h，平均12h。單純性闌尾炎72例，化膿性闌尾炎23例，壞疽性闌尾炎5例，穿孔性闌尾炎7例，其中闌尾尖端3例，體部3例，根部1例，既往有腹腔鏡下膽囊切除史者4例，無(wú)下腹部手術(shù)史病例（下腹部手術(shù)史者選擇開(kāi)放）。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備同開(kāi)腹手術(shù)，排空膀胱內(nèi)尿液，對(duì)前列腺增生等各種原因不能排空尿液者置留置尿管。全麻下三孔法操作。平臥位臍部穿刺建立人工氣腹，氣壓維持10～11mmHg，取頭低左傾位，置入腹腔鏡后常規(guī)探查腹腔，沿右結(jié)腸帶找到闌尾。用無(wú)創(chuàng)鉗提起闌尾，先在闌尾根部系膜戳孔，用4-0或7-0線距離盲腸0.5cm結(jié)扎闌尾，重復(fù)結(jié)扎2次后切斷闌尾，電凝闌尾殘端，闌尾根部穿孔不能結(jié)扎者先采用4-0或7-0線在盲腸壁上行漿肌層荷包縫合，切除闌尾后結(jié)扎。切除的闌尾裝入標(biāo)本袋取出。對(duì)于闌尾周圍及腹腔盆腔有膿液者，先洗凈膿液，再處理闌尾，并放置引流管。闌尾系膜的處理一般采用分段鉗夾結(jié)扎或靠近闌尾側(cè)分段電凝切處理。

2 結(jié)果

107例肥胖急性闌尾炎患者施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～75min，平均35min。住院天數(shù)3～7d，平均4d。除1例戳孔感染（取標(biāo)本孔）經(jīng)換藥后痊愈外均一期愈合。無(wú)術(shù)后出血，無(wú)腹腔膿腫，無(wú)闌尾殘端漏病例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。107例患者中93例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，無(wú)切口疝、腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。

3 討論

長(zhǎng)期以來(lái)開(kāi)放式闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎可靠而有效的方法，但臨床實(shí)踐中，急性闌尾炎的誤診率為30%，女性患者更高，闌尾陰性切除率也高達(dá)20%～30%。對(duì)于診斷不明的右下腹疼痛，患者術(shù)前明確診斷是至關(guān)重要的。在傳統(tǒng)手術(shù)中由于切口小，手術(shù)野暴露有限，無(wú)法進(jìn)行全面的探查來(lái)明確診斷[1]，LA能在直視下抽吸腹腔及盆腔積膿積液，減少術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生。術(shù)后標(biāo)本置入Trocar內(nèi)取出或標(biāo)本袋取出，避免了切口污染，減少了切口感染等發(fā)生率[2]。肥胖患者在尋找闌尾困難的患者常需要延長(zhǎng)切口，特別是化膿壞疽穿孔性闌尾炎及腹腔膿液感染切口，常使切口液化感染，同時(shí)增加切口疝的發(fā)生率。

LA基本是在封閉腹腔下完成的，從而避免了紗布、滑石粉和水份蒸發(fā)對(duì)腸管漿膜的損害，顯著減少了術(shù)后腸粘連發(fā)生的可能性[3]。本文107例患者中93例獲得隨訪，無(wú)腸粘連發(fā)生。LA的優(yōu)點(diǎn)雖得到公認(rèn)，但它并沒(méi)有LC開(kāi)展得普遍，原因是：（1）LA需要在腹壁切1cm切口2個(gè)，0.5cm切口1～2個(gè)；（2）一般需要1～2個(gè)圈套器結(jié)扎闌尾根部，1～5個(gè)鈦夾處理闌尾系膜，醫(yī)療費(fèi)用較高；（3）使用圈套器和鈦夾手術(shù)操作復(fù)雜，時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)初學(xué)者來(lái)說(shuō)難度較大[4]。本組LA術(shù)中采用絲線結(jié)扎闌尾及闌尾系膜，減少了使用圈套器及鈦夾的費(fèi)用，同時(shí)也避免了異物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。鄭永波等[5]采取連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。兩孔法以臍部為A點(diǎn)，置入腹腔鏡，B點(diǎn)根據(jù)闌尾位置而定，在其上方最近處腹壁作長(zhǎng)1cm斜切口作為操作孔。將闌尾提入套管內(nèi)，放氣的同時(shí)提出套管和闌尾，使闌尾手術(shù)在腹壁外操作。其后操作同開(kāi)腹切除，殘端常規(guī)消毒后電凝處理，結(jié)扎確切后不做荷包包埋，還納入腹[5]。該方法能有效減少腹壁切口，縮短手術(shù)時(shí)間，降低費(fèi)用，提高手術(shù)安全性及可靠性，提高了微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，并對(duì)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者打下了良好的基礎(chǔ)。筆者所在醫(yī)院在行LA手術(shù)中也曾采用這一有效的方法，但其只適用于腹壁薄、闌尾系膜長(zhǎng)，能提出腹壁外的患者，對(duì)于肥胖腹壁較厚者，測(cè)降低了該方法的優(yōu)點(diǎn)。

本文107例肥胖患者行LA治療急性闌尾炎，僅1例戳孔感染病例。實(shí)踐證明腹腔鏡闌尾切除術(shù)在適應(yīng)證、處理闌尾及闌尾系膜方面與傳統(tǒng)手術(shù)相似，但它以創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后腸道功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短、手術(shù)野暴露清晰、診斷準(zhǔn)確率高并有腹腔探查功能，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，切口感染、腸粘連、腹腔膿腫發(fā)生率低，切口疤痕小，特別對(duì)肥胖患者優(yōu)點(diǎn)更加突出。

本組107例治療結(jié)果表明腹腔鏡闌尾炎切除術(shù)療效滿意，優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法。盡管腹腔鏡闌尾切除比傳統(tǒng)的闌尾切除優(yōu)點(diǎn)多，但是不可能完全代替開(kāi)腹手術(shù)，如中晚期妊娠或心肺功能不全合并闌尾炎等均需開(kāi)腹手術(shù)。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)常規(guī)[J].腹腔鏡外科雜志，2006.11（4）：359-360.

[2] 劉軍雄，鄒立新. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)493例臨床分析[J]. 腹腔鏡外科雜志，2009，14（11）：814-815.

[3] 郭紹紅，董集生. 小型兩孔拖出法腹腔鏡闌尾切除術(shù)[J]. 腹腔鏡外科雜志，2001，6（3）：172-173.

[4] 鄭永波，賀占青，孟憲濤，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)105例治療體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2009，15（8）：865-866.

[5] 王維志，姚繼勇. 腹腔鏡闌尾切除術(shù)308例報(bào)告[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（6）：585.