LCP鋼板治療老年肱骨近端骨折18例分析

莊昌輝 陳建勝 葉瑞印

（浙江省瑞安市中醫院，浙江瑞安 325200）

近年來骨近端骨折的發病率較高，尤其在中老年人群中所占比例相當大。外傷所致肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位嚴重，有些伴有肩關節脫位，給術中復位及固定造成一定難度，術后功能往往恢復不佳。筆者所在醫院于2006年7月～2009年6月收治老年肱骨近端骨折患者18例，均采用切開復位鎖定加壓鋼板（L C P）內固定的方法，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例來自筆者所在醫院2006年7月～2009年6月收治的老年肱骨近端骨折患者18例，男6例，女12例；年齡57～78歲，平均65歲。其中14例跌傷，4例交通傷。根據Neer分型，18例患者中2部分骨折4例，3部分骨折9例，4部分骨折5例，剩余2例為合并肩關節脫位。

1.2 手術方法

成功經臂叢或全身麻醉后，讓患者仰臥位，并墊高其肩部。經三角肌胸大肌間溝入路，保護顯露出的頭靜脈，將三角肌連同頭靜脈拉向外側，為充分顯露肱骨頭，必要時切斷三角肌前方的鎖骨部，清除骨折處血腫時盡量避免行骨膜下剝離，保護軟組織和血供。使骨折復位需仔細辨認骨折類型，復位后臨時固定可選擇用克氏針。在大結節下方0.5cm處置入適當長度的鋼板，結節間溝后緣1cm，根據骨折的情況用3～5枚鎖定螺絲釘固定鋼板近端，此時禁忌螺釘穿出軟骨面，骨折遠端也用螺釘固定。如患者明顯骨質疏松及骨缺損，則取自體骨或同種異體骨植骨，肩袖損傷患者同期修補，并縫合固定于鋼板縫合孔上。骨折復位及內固定用C臂機透視，滿意后，將克氏針拔除，留置負壓引流，關閉傷口，并用三角巾固定。

1.3 術后處理

確立患者術后功能鍛煉的時間和強度，需要結合每位患者的骨折類型、并根據術中直視下肩關節的被動活動范圍，合并損傷、固定牢固程度，還要考慮到患者配合的程度。術后第3天患者開始做肩關節被動外展、后伸及前屈活動，患肢用三角巾懸吊固定，3周后做行肩關節的主動運動訓練，術后第6～8周時對患者做X線片，如X片結果證實骨折愈合，開始主動活動鍛煉，如抗阻力鍛煉。

2 結果

18例患者出院后，分別對每位患者進行10～20個月的隨訪，平均15.6個月。隨訪內容包括骨折愈合情況及關節功能恢復情況，根據Neer肩關節功能評分標準[1]，90～100分為優，80～89為良，70～79為可，小于70分為差，其中疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖位置10分。

隨訪結果顯示，18例手術患者均未發生切口感染、神經血管損傷及內固定松動等并發癥。18例患者中達到90～100分的病例有12例，80～89為3例，70～79分2例，小于70分1例，總優良率達到83.3%。

3 討論

3.1 骨折的定義及特點

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠1～2cm至肱骨頭關節面之間的骨折，包括肱骨頭、大結節、小結節、肱骨干近端等結構的骨折。肱骨近端骨折常見于中老年人，約占全身骨折的4%～5%。絕經后女性發生率較高，與骨質疏松有明顯關系，是因隨年齡增大，肱骨頭、肱骨大結節和肱骨外科頸骨量丟失，骨皮質變薄，骨小梁稀疏甚至空洞化，肱骨大結節和肱骨外科頸為骨折最常發生處。患者多為中老年人，大多合并內科疾病，尤其骨質疏松，術后患者功能鍛煉的依從性較差，給手術內固定治療及術后功能康復帶來困難。

3.2 手術適應證的選擇

目前，用于肱骨近端骨折的分型主要是Neer分型較為常用。Neer分型將骨折分四型：Ⅰ型為所有移位＜1cm，旋轉＜45°的骨折；Ⅱ型為二部分骨折；Ⅲ型為三部分骨折；Ⅳ型即四部分骨折，其中Ⅲ、Ⅳ型是不穩定骨折，老年性骨質疏松患者最易發生3/4部分骨折，這些患者常需手術治療。對于無移位或輕度移位的骨折（Neer分型一部分骨折），可采用三角巾固定或石膏外固定等保守治療。但是，目前隨著患者對生活質量的要求不斷提高，采用保守治療，制動會加重患肢骨質疏松，引起肌肉萎縮、關節僵硬，嚴重影響肩關節功能。因此，對于部分Neer一型、二型骨折患者，如果患者有手術要求，其本身無明顯手術禁忌證，亦可考慮手術內固定治療。

3.3 手術方式的選擇

目前手術治療的方法主要包括經皮穿克氏針、肱骨近端髓內釘、鎖定加壓鋼板固定、普通鋼板螺釘固定、半肩關節置換等。這幾種臨床常用的方法也有各自的優缺點，現在已較少應用經皮穿克氏針內固定，主要因為其固定效果較差。肱骨近端髓內釘較多運用在兩部分外科頸骨折的患者，它的優點是特別適用于同時伴有肱骨干骨折的患者，伴有大、小結節骨折的患者慎用，缺點主要是存在潛在的肩袖損傷和慢性肩痛。LCP用于肱骨近端骨折的新型接骨板，具有以下特點：①鋼板的螺釘孔和螺釘帽均帶有螺紋，兩者能鎖定連接，肱骨頭固定螺釘向不同方向立體交叉，提高了把持力，使骨、螺釘和鋼板完全連為一體，抗拔出力和抗旋轉力均顯著提高，穩定性良好，有利于早期功能鍛煉，尤其適用于骨質疏松性骨折患者；②鋼板體積小、薄、解剖型、不需預彎，手術時不需要大范圍剝離軟組織，可保護肱骨頭血運，降低肱骨頭壞死率，減少肩關節粘連，有利于功能恢復；③鋼板近端小孔可作修復肩袖的固定點，使修復肩袖更容易；④內固定支架設計使鋼板與骨界面應力減小，可保留骨折區的血運[1]。普通鋼板體積較大、較厚，與骨面貼附不好，手術時需要將軟組織剝離范圍擴大。對肱骨頭血運破壞較大，可造成肱骨頭壞死，且螺釘鋼板易松動，造成斷端移位，甚至手術失敗。對于是否一期行肩關節置換術，目前爭論較多。譚宗奎等認為，Neer分型中2部分和3部分骨折，肱骨頭缺血壞死的發生率是3%～14%，而4部分骨折，其發生率高達26%～75%[2]。如果4部分骨折伴肩關節脫位，其肱骨頭缺血壞死的發生率更高。筆者認為：對于這部分患者，如果其經濟條件允許，可一期行肩關節置換手術。

3.4 手術操作體會

老年肱骨近端骨折往往呈粉碎性，移位嚴重，有時伴有肩關節脫位，術中復位及固定非常困難。筆者認為，首先要熟悉局部解剖特點，復位時要注意以下幾點：①大結節解剖復位；②恢復頸干角及后傾角；③保持肱骨長度和關節面的位置；④肱骨頭關節面盡量解剖復位，骨折端移位應小于0.5～1.0cm。復位順序宜先復位肱骨頭與干對位，恢復頸干角及后傾角，維持在頸干角130°，后傾15°，選擇2枚克氏針臨時固定，克氏針固定時盡量避免鋼板放置的位置，再復位大結節，大結節可選擇可吸收縫線通過鎖定鋼板近端的縫合孔進行固定。C臂機透視，確認骨折復位良好及鋼板位置準確后，于肱骨頭方向置人3～5枚鎖定螺絲釘，肱骨干保持3枚以上螺釘，從而達到一個滿意復位及堅強固定。術中鋼板擺放的位置非常重要，位置偏高是造成肩峰下撞擊、前屈外展受限的主要原因；位置過低則會影響肱骨頭以及大結節的固定效果，導致固定失效[3]。

3.5 術后功能鍛煉的重要性

肱骨近端骨折術后功能鍛煉不當常導致疼痛，肩關節活動受限患側上肢無力等功能障礙，其原因主要是由于骨折后的疼痛使肩關節固定而未行有效的功能鍛煉，關節脫位及關節內出血和軟組織損傷造成肩周粘連也是重要原因之一。盡早功能鍛煉是肱骨近端骨折后功能恢復的非常重要的治療措施[4]。所以，在LCP內固定提供了牢固固定后，為避免術后繼發骨質疏松，應該盡可能早地指導患者進行功能訓練，最大限度恢復肩關節的功能。還要不斷向患者說明骨折后的恢復過程常常是很慢的，醫師也需要患者及家屬的了解和配合，要向他們積極傳達只要進行持續且有規律的伸展和力量鍛煉，患者本人的運動和力量就會在數月內不斷改進，從而完全康復，滿意度會更高。

總之，使用鎖定加壓鋼板（LCP）治療老年肱骨近端骨折是一種固定可靠、血運破壞少、能夠提供早期功能鍛煉的理想治療方法。

[1] 余楓，張丙磊，紀偉. 52例肱骨近端骨折手術治療效果分析[J]. 山東醫藥，2007，47（26）：92-93.

[2] 譚宗奎，陳莊洪. 肱骨近端骨折的治療選擇[J]. 中國矯形外科雜志，2005，13，（16）：1266-1268.

[3] 魯誼，姜春巖，朱以明，等. 應用肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的臨床結果分析[J]. 中華外科雜志，2007，45，（2O）：1374-1377.

[4] 姜保國，傅中國，張殿英，等.眩骨近端骨折的外科治療及術后康復[J].中華創傷雜志，2002，18（3）：133-135.