輸尿管導管注水灌洗配合輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石療效觀察

易小亮，鐘永華，范地福，羅逢楨，張寶鋒

目前，輸尿管鏡鈥激光碎石術已經成為治療輸尿管結石的首選方法。鈥激光碎石過程中擊起的大量石屑或輸尿管黏膜息肉的損傷出血均會導致輸尿管鏡視野不清，影響手術操作。沖水過大則碎石容易沖入腎臟，導致手術失敗或術后殘石的發生。2010年5月—2011年5月我院在輸尿管鏡鈥激光碎石術中應用輸尿管導管注水灌洗配合治療的輸尿管結石患者38例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2011年5月我院在輸尿管鏡鈥激光碎石術中應用輸尿管導管注水灌洗配合治療的輸尿管結石患者38例為研究對象，其中男26例，女12例;年齡21～68歲，平均42歲。均以腰痛為主要癥狀，病史在3 d～20年。右側輸尿管結石24例，左側輸尿管結石14例;輸尿管上段結石6例，中下段結石32例。結石合并輸尿管息肉15例。結石大小0.5 cm×0.8 cm～1.5 cm×1.2 cm。并發腎重度積水10例，輕中度積水28例。患者術前均行超聲、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影 (IVP)或CT檢查明確診斷。

1.2 手術方法 采用德國雪力牌7.5/10.0 F輸尿管硬鏡，美國科以人60 W鈥激光機，配電視影像監視系統。連續硬膜外麻醉成功后，取截石位，常規術區消毒鋪巾，連接好腔鏡影像監視系統，用3 L灌水袋掛于距患者80 cm高處，將輸尿管鏡經尿道直視下進入膀胱，沿輸尿管嵴找到輸尿管開口后將一根5 F輸尿管導管置入輸尿管鏡操作通道，旋轉法或直接進鏡法［1］進入輸尿管腔內逐漸推進到結石下方，觀察結石大小、位置、有無息肉包裹及周圍炎癥程度后，小心將導管從結石旁向上插越過結石數厘米后留置。退鏡后從導管旁重新進鏡至結石下方，導管末端接50 ml注射器，經操作通道插入550 μm鈥激光光纖直抵結石，將功率設置在0.5～1.0 J/5～10 Hz進行碎石，從結石邊緣蠶食樣逐步將結石一層一層粉碎。保持光纖末端距窺鏡面5～7 mm，如結石與管腔或息肉嵌頓緊密可先在結石邊緣碎出一通道后再上插輸尿管導管同法再操作。碎石過程中減小或關閉輸尿管鏡的進水開關，助手經預留的導管推注0.9%氯化鈉溶液，由此產生的向下水流可維持清晰的手術視野進行碎石操作至手術結束。術后常規留置4.5～6.0 F雙“J”管4周，留置16 F雙腔導尿管2～4 d。

2 結果

38例輸尿管結石患者術后1 d復查KUB片均一次碎石成功，手術時間22～70 min，平均34 min。4例患者出現發熱，體溫37.5～38.8℃，抗炎治療后恢復正常。術后平均住院時間3 d。患者術后可有不同程度血尿，一般1～3 d即可停止。術后隨訪3～9個月，超聲或IVP提示腎臟原有的積水減少，部分患者積水消失，未見輸尿管狹窄。

3 討論

隨著我國腔內泌尿外科的飛速發展，可供選擇的治療方法也逐漸增加，95%～98%的輸尿管結石患者不必接受開放手術治療［2］。1995年Bagley等［3］首先報道應用鈥激光腔內治療泌尿系結石后，輸尿管鏡鈥激光碎石術已成為治療輸尿管結石的首選方法。但臨床操作中常發現鈥激光碎石過程中因黏膜息肉出血或擊起的石屑沉淀導致輸尿管鏡視野不清，需頻繁停止操作待石屑沉淀或開水沖走后方可繼續，而開水沖洗稍有不慎則結石或碎石屑就容易在擊打過程中順著向上水流被擊入或沖入腎臟，導致結石殘留的發生［4］?，F在大部分醫院使用3 L灌水袋沖水保持視野，但遇有結石停留時間過長或結石有息肉包裹、輸尿管炎性狹窄、黏膜水腫糜爛時，灌水袋的壓力沖洗效果就難以保持視野清晰［5］。有些醫院用液壓灌注泵，可以加大進水壓力，有些醫師還采用輸尿管鏡橋側孔加壓注水的方法來保持視野清晰，但此類方法容易導致碎石，特別是輸尿管中上段結石沖入腎臟，導致術后結石殘留［6］。

本研究在輸尿管鏡鈥激光碎石術中使用5 F輸尿管導管注水灌洗配合治療輸尿管結石，取得了很好的效果。鈥激光碎石過程的同時助手經原先預留置的輸尿管導管接50 ml注射器以適當速度自導管尾端持續均勻推進0.9%氯化鈉溶液，從導管頭端側孔返流向下沖出，造成結石上方輸尿管自上而下的水流沖擊，使得手術操作視野更為清晰，而結石上段輸尿管導管卡在結石旁，更有效限制了結石的上移。以往大部分的結石上移跟輸尿管鏡的進水灌注壓力和鈥激光擊打的爆破力有關，此時可關閉輸尿管鏡進水，利用低頻率低能量鈥激光將結石在清晰的視野下將其擊碎，碎石直接隨水流沖入膀胱。

由于輸尿管導管占據了部分輸尿管管腔空間，在少數患者輸尿管鏡重新進入或退鏡時會較困難，入鏡時將鏡體涂以足夠的潤滑油，可再次用斑馬導絲或輸尿管導管引導，以避免原導管的干擾，必要時換用細鏡進入。應避免術中注水速度過快而使腎盂內壓過高，致使病原微生物入血發生全身感染或急性腎盂腎炎［7］。本研究的體會術中注水速度持續均勻保證視野清晰即可，同時結合輸尿管鏡出水開關適當放水減壓，防止繼發感染的風險。

術中還有幾點需要注意:(1)輸尿管上端結石患者輸尿管鏡進到原結石位置時應將手術體位改成頭高臀低位，減小或關閉輸尿管鏡進水開關，小心輕柔地將導管插越至結石上方，防止結石推入腎臟。(2)鈥激光碎石參數設置為功率1～2 J，脈沖為5～10 Hz，這樣對結石產生的沖擊力較弱，不容易造成結石向上移位。(3)碎石時一般將結石擊碎至直徑＜3 mm，這樣碎石可直接隨水流沖入膀胱，避免多次取石鉗鉗夾結石而反復出入輸尿管增加輸尿管損傷的概率。(4)所有患者均應術前常規查血、尿常規，如存在尿路感染應先抗感染治療至化驗正常方可手術。如術中導管越過結石后發現上端有濃性尿液流出，留置導管引流數天，同時予以抗感染治療，待炎癥控制后再行碎石。

綜上所述，本術式在不增加患者手術費用的前提下克服了傳統手術沖洗不暢、視野不清的弊端，有效避免了結石上移的可能，降低了輸尿管損傷和尿路感染的風險，值得在臨床推廣應用。

1 高新，周祥福.微創泌尿外科手術與圖譜［M］.廣州:廣東科技出版社，2006:72－76.

2 郭應祿.腔內泌尿外科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1995:171－175.

3 Bagley D，Erlhardm.Use of the holmium laser in the upper urinary tracl［J］.Tech Urol，1995，23(1):252 －230.

4 于安，趙彥良，盧慕峻，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石臨床分析［J］.中國全科醫學，2011，14(2):665.

5 陳曉林鄭偉成.經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療復雜性輸尿管結石療效觀察［J］.中國基層醫藥，2009，16(2):291.

6 顏志堅，白培明，羅廣承，等.輸尿管結石腔內鈥激光碎石術后雙J管留置時間探討 ［J］.中國全科醫學，2010，13(10):3339.

7 曾國華，鐘文，李遜，等.微創經皮腎穿刺取石術中腎盂內壓變化的臨床研究 ［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):101－103.