經顱多普勒聯合腦干聽覺誘發電位對后循環缺血的診斷價值

范秀玉，范 博，吳鐵麗

后循環缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是常見的腦血管疾病，包括后循環的短暫腦缺血發作 (TIA)和腦梗死，占缺血性卒中的20%。臨床上因發病急，癥狀持續時間短，就診時多缺少陽性體征而影響本病的早期診斷治療。本研究采用經顱多普勒 (TCD)聯合腦干聽覺誘發電位 (BAEP)技術檢測經臨床及CT、MRI、數字減影血管造影技術(DSA)等影像學檢查確診的PCI患者128例，旨在探討TCD+BAEP對PCI的早期診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經科門診和住院PCI患者128例，其中男73例，女55例;年齡40～78歲，平均59歲;病程1 d～15年。PCI臨床診斷均符合2006年中國PCI專家共識［1］標準。主要表現有眩暈、惡心、嘔吐、復視、眼震、頭面部麻木及肢體無力、共濟失調、短暫意識喪失等。根據臨床表現結合顱腦CT、MRI檢查結果確診，并排除眼源性、耳源性及中毒性所致的眩暈。

1.2 檢測方法

1.2.1 TCD 采用德國EME產CompanyⅡ型和深圳德力凱EMS－9U型TCD儀，2 MHz探頭，經顳窗檢測大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈 (ACA)和大腦后動脈 (PCA)、頸內動脈虹吸段 (CS)、椎動脈 (VA)、基底動脈 (BA)的收縮期峰流速 (Vs)、舒張期末流速 (Vd)、平均流速 (Vm)及脈動指數 (PI)。

TCD檢測結果與本室40例健康同齡人的參考值［2］作對照，高于或低于參考值的2倍標準差或伴有頻譜及血流方向改變者定為異常。

1.2.2 BAEP檢測 采用丹麥KeypointⅣ型肌電誘發電位儀，記錄電極置雙側乳突 (A1，A2)，參考電極置 Cz點，手腕部接地極。記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期 (IPL)。對照組采用本室30例健康±2.5s);(3)雙側Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波 PL、IPL差值 (ILD) ＞0.4 ms;(4)Ⅴ/Ⅰ波幅比值＜0.5或Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ IPL比值＞1.0。

1.3 統計學方法 采用SPSS 11.0版軟件 (Chicago)進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PCI患者的TCD改變 128例PCI患者 TCD異常率為75.0% (96/128)，按TCD改變分高流速、血流速減低及血流頻譜異常。其中高流速患者36例，TCD主要表現為雙側同名動脈血流不對稱，病變血管局限性血流速異常增快伴渦流、血管雜音，提示存在血管狹窄;病變血管分布:VA 11例，BA近端及主干8例，一側VA+BA近端6例，VA+MCA主干6例，BA+MCA主干5例。血流速減低患者60例，TCD主要表現VA－BA系廣泛性血流速減低46例，一側VA血流速減低14例。伴有SP1峰延遲，PI值增大等頻譜異常。

2.2 PCI患者的BAEP改變 128例PCI患者BAEP異常率為68.7% (88/128)。BAEP異常主要表現3種類型:(1)內耳型:14例占15.9%，表現I波PL延遲，波形分化差，波幅降低或I波及其后各波均消失或I波PL延遲及其后各波相應延遲。表示聽覺傳導路的外周部分功能受損。(2)腦干型:43例占48.9%，表現I波正常，Ⅲ波或Ⅴ波分化不良或消失，PL延遲或Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延遲。提示腦干上橄欖核以下的聽覺傳導通路功能受損。 (3)混合型:31例占35.2%，BAEP既有I波PL延遲又有Ⅲ或Ⅴ波 PL延遲或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延遲。

BAEP各波異常范圍:Ⅰ波PL延遲，PL 1.80～2.24 ms;Ⅲ、Ⅴ波 PL延遲分別為4.32～4.64 ms和6.20～6.64 ms;IPL延遲:Ⅰ～Ⅲ2.44～2.60 ms，Ⅲ～Ⅴ同齡人參考值［3］。

BAEP異常標準:(1)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良、消失; (2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL＞對照組 (2.12～2.14 ms，Ⅰ ～Ⅴ 4.44～4.68 ms。

2.3 TCD和BAEP異常率比較 128例PCI患者TCD和BAEP總異常率為87.5%(112/128)，TCD異常率為75.0%;BAEP異常率為68.7%。TCD、BAEP、TCD+BAEP 3種方法檢出率比較，差異有統計學意義 (χ2=13.21，P＜0.01)。

3 討淪

后循環又稱椎基底動脈系統，由VA、BA和 PCA組成，主要供應腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓的血液循環。臨床上因動脈粥樣硬化、栓塞、高脂血癥、高黏血癥及頸椎病等多種病因導致后循環系統的血流動力學異常，發生腦功能障礙。

TCD是將低頻率和脈沖多普勒超聲結合起來檢測顱底主要動脈血流動力學變化的新技術，通過對顱內外血流動力學的量化分析，診斷顱內外動脈狹窄、閉塞及檢測腦血管痙攣、評價顱內外側支血流代償功能，可以作為PCI的早期篩查手段。文獻報道與 DSA相比，TCD發現 VA、BA狹窄和閉塞的特異性為80%，敏感性為 87%［4］。

本組PCI患者TCD檢測異常率達75.0%，主要表現為血管狹窄、病變區供血動脈血流速減低，病變血管分布以后循環VA、BA為主，少部分患者同時合并頸內動脈系血管病變。由于VA、BA的走行解剖變異較大，而TCD由于是盲探，同時受超聲對顱骨穿透性的影響，對腦血流速影響較大，本組中部分腦血流速減低患者TCD改變可能與此因素有關，建議檢測中注意根據血流速及頻譜改變適時調整探頭角度及深度，必要時可同時檢測VA枕段與VA顱內段血流做對照分析，可降低TCD檢測的假陽性率。

BAEP是評價腦干功能理想的電生理檢查手段。正常BAEP由Ⅰ～Ⅴ波組成，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ三主波分別代表聽神經、腦橋下部和中腦下部的電活動［5］。目前認為BAEP各波的發生源與椎基底動脈系統供血區相吻合［6］，PCI時，因病變區神經傳導阻滯和纖維脫髓鞘，直接導致BAEP的PL、IPL異常。根據Ⅰ～Ⅴ波PL、IPI改變，可對腦干及神經功能異常提供直接的定位診斷，對PCI有重要的診斷價值，這是專科門診常規檢查及顱腦CT、MRI等影像學檢查所不能代替的。

本組 BAEP對 PCI診斷陽性率達68.7%，表明應用BAEP評價PCI患者的腦干功能具有一定優越性。本研究結果表明，TCD和BAEP結合診斷PCI的陽性率明顯提高，與單獨應用TCD或BAEP診斷陽性率有明顯差別。TCD能檢測顱內外動脈血流動力學變化，對PCI后腦血流動力學可做連續動態監測，為臨床診斷及治療評價提供科學依據，可彌補CT等影像學不能明確血管病變的具體部位及梗死后的血流動力學和血管再通情況的不足。BAEP檢查可對PCI患者的腦干功能提供客觀資料，在PCI治療前后BAEP改變可敏感地反映腦神經功能的轉歸，對指導臨床治療及評價預后等有重要意義。為此，我們認為TCD、BAEP在PCI診斷中各具優勢，聯合應用能更全面地反映病情，提高診斷陽性率。

1 中國后循環缺血專家共識組.中國后循環缺血的專家共識 ［J］.中華內科雜志，2006，45(9):786－787.

2 張雄偉，陳爾東，吳積炯.臨床經顱多普勒超聲學［M］.北京:人民衛生出版社，1993:72－103.

3 鄭萬河，范秀玉.感覺神經性耳聾的腦干聽覺誘發電位分析［J］.南京鐵道醫學院學報，1994，13(1):46.

4 Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Assessment:transcranial Doppler ultrasonography:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the A-merican Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62:1468.

5 潘映福.臨床誘發電位學［M］.北京:人民衛生出版社，1988:245－248.

6 毛俊杰.經顱多普勒超聲診斷短暫性腦缺血發作的應用價值［J］.河北醫藥，2008，30(7):979.