經(jīng)顱多普勒聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位對(duì)后循環(huán)缺血的診斷價(jià)值

范秀玉，范 博，吳鐵麗

后循環(huán)缺血 (posterior circulation ischemia，PCI)是常見的腦血管疾病，包括后循環(huán)的短暫腦缺血發(fā)作 (TIA)和腦梗死，占缺血性卒中的20%。臨床上因發(fā)病急，癥狀持續(xù)時(shí)間短，就診時(shí)多缺少陽(yáng)性體征而影響本病的早期診斷治療。本研究采用經(jīng)顱多普勒 (TCD)聯(lián)合腦干聽覺誘發(fā)電位 (BAEP)技術(shù)檢測(cè)經(jīng)臨床及CT、MRI、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)等影像學(xué)檢查確診的PCI患者128例，旨在探討TCD+BAEP對(duì)PCI的早期診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經(jīng)科門診和住院PCI患者128例，其中男73例，女55例;年齡40～78歲，平均59歲;病程1 d～15年。PCI臨床診斷均符合2006年中國(guó)PCI專家共識(shí)［1］標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)有眩暈、惡心、嘔吐、復(fù)視、眼震、頭面部麻木及肢體無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、短暫意識(shí)喪失等。根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合顱腦CT、MRI檢查結(jié)果確診，并排除眼源性、耳源性及中毒性所致的眩暈。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 TCD 采用德國(guó)EME產(chǎn)CompanyⅡ型和深圳德力凱EMS－9U型TCD儀，2 MHz探頭，經(jīng)顳窗檢測(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦前動(dòng)脈 (ACA)和大腦后動(dòng)脈 (PCA)、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段 (CS)、椎動(dòng)脈 (VA)、基底動(dòng)脈 (BA)的收縮期峰流速 (Vs)、舒張期末流速 (Vd)、平均流速 (Vm)及脈動(dòng)指數(shù) (PI)。

TCD檢測(cè)結(jié)果與本室40例健康同齡人的參考值［2］作對(duì)照，高于或低于參考值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差或伴有頻譜及血流方向改變者定為異常。

1.2.2 BAEP檢測(cè) 采用丹麥KeypointⅣ型肌電誘發(fā)電位儀，記錄電極置雙側(cè)乳突 (A1，A2)，參考電極置 Cz點(diǎn)，手腕部接地極。記錄Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期(PL)及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期 (IPL)。對(duì)照組采用本室30例健康±2.5s);(3)雙側(cè)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波 PL、IPL差值 (ILD) ＞0.4 ms;(4)Ⅴ/Ⅰ波幅比值＜0.5或Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ IPL比值＞1.0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0版軟件 (Chicago)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI患者的TCD改變 128例PCI患者 TCD異常率為75.0% (96/128)，按TCD改變分高流速、血流速減低及血流頻譜異常。其中高流速患者36例，TCD主要表現(xiàn)為雙側(cè)同名動(dòng)脈血流不對(duì)稱，病變血管局限性血流速異常增快伴渦流、血管雜音，提示存在血管狹窄;病變血管分布:VA 11例，BA近端及主干8例，一側(cè)VA+BA近端6例，VA+MCA主干6例，BA+MCA主干5例。血流速減低患者60例，TCD主要表現(xiàn)VA－BA系廣泛性血流速減低46例，一側(cè)VA血流速減低14例。伴有SP1峰延遲，PI值增大等頻譜異常。

2.2 PCI患者的BAEP改變 128例PCI患者BAEP異常率為68.7% (88/128)。BAEP異常主要表現(xiàn)3種類型:(1)內(nèi)耳型:14例占15.9%，表現(xiàn)I波PL延遲，波形分化差，波幅降低或I波及其后各波均消失或I波PL延遲及其后各波相應(yīng)延遲。表示聽覺傳導(dǎo)路的外周部分功能受損。(2)腦干型:43例占48.9%，表現(xiàn)I波正常，Ⅲ波或Ⅴ波分化不良或消失，PL延遲或Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延遲。提示腦干上橄欖核以下的聽覺傳導(dǎo)通路功能受損。 (3)混合型:31例占35.2%，BAEP既有I波PL延遲又有Ⅲ或Ⅴ波 PL延遲或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ IPL延遲。

BAEP各波異常范圍:Ⅰ波PL延遲，PL 1.80～2.24 ms;Ⅲ、Ⅴ波 PL延遲分別為4.32～4.64 ms和6.20～6.64 ms;IPL延遲:Ⅰ～Ⅲ2.44～2.60 ms，Ⅲ～Ⅴ同齡人參考值［3］。

BAEP異常標(biāo)準(zhǔn):(1)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良、消失; (2)Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波PL及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ、Ⅰ～Ⅴ波IPL＞對(duì)照組 (2.12～2.14 ms，Ⅰ ～Ⅴ 4.44～4.68 ms。

2.3 TCD和BAEP異常率比較 128例PCI患者TCD和BAEP總異常率為87.5%(112/128)，TCD異常率為75.0%;BAEP異常率為68.7%。TCD、BAEP、TCD+BAEP 3種方法檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=13.21，P＜0.01)。

3 討淪

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由VA、BA和 PCA組成，主要供應(yīng)腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓的血液循環(huán)。臨床上因動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、高脂血癥、高黏血癥及頸椎病等多種病因?qū)е潞笱h(huán)系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)異常，發(fā)生腦功能障礙。

TCD是將低頻率和脈沖多普勒超聲結(jié)合起來(lái)檢測(cè)顱底主要?jiǎng)用}血流動(dòng)力學(xué)變化的新技術(shù)，通過對(duì)顱內(nèi)外血流動(dòng)力學(xué)的量化分析，診斷顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、閉塞及檢測(cè)腦血管痙攣、評(píng)價(jià)顱內(nèi)外側(cè)支血流代償功能，可以作為PCI的早期篩查手段。文獻(xiàn)報(bào)道與 DSA相比，TCD發(fā)現(xiàn) VA、BA狹窄和閉塞的特異性為80%，敏感性為 87%［4］。

本組PCI患者TCD檢測(cè)異常率達(dá)75.0%，主要表現(xiàn)為血管狹窄、病變區(qū)供血?jiǎng)用}血流速減低，病變血管分布以后循環(huán)VA、BA為主，少部分患者同時(shí)合并頸內(nèi)動(dòng)脈系血管病變。由于VA、BA的走行解剖變異較大，而TCD由于是盲探，同時(shí)受超聲對(duì)顱骨穿透性的影響，對(duì)腦血流速影響較大，本組中部分腦血流速減低患者TCD改變可能與此因素有關(guān)，建議檢測(cè)中注意根據(jù)血流速及頻譜改變適時(shí)調(diào)整探頭角度及深度，必要時(shí)可同時(shí)檢測(cè)VA枕段與VA顱內(nèi)段血流做對(duì)照分析，可降低TCD檢測(cè)的假陽(yáng)性率。

BAEP是評(píng)價(jià)腦干功能理想的電生理檢查手段。正常BAEP由Ⅰ～Ⅴ波組成，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ三主波分別代表聽神經(jīng)、腦橋下部和中腦下部的電活動(dòng)［5］。目前認(rèn)為BAEP各波的發(fā)生源與椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)相吻合［6］，PCI時(shí)，因病變區(qū)神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和纖維脫髓鞘，直接導(dǎo)致BAEP的PL、IPL異常。根據(jù)Ⅰ～Ⅴ波PL、IPI改變，可對(duì)腦干及神經(jīng)功能異常提供直接的定位診斷，對(duì)PCI有重要的診斷價(jià)值，這是專科門診常規(guī)檢查及顱腦CT、MRI等影像學(xué)檢查所不能代替的。

本組 BAEP對(duì) PCI診斷陽(yáng)性率達(dá)68.7%，表明應(yīng)用BAEP評(píng)價(jià)PCI患者的腦干功能具有一定優(yōu)越性。本研究結(jié)果表明，TCD和BAEP結(jié)合診斷PCI的陽(yáng)性率明顯提高，與單獨(dú)應(yīng)用TCD或BAEP診斷陽(yáng)性率有明顯差別。TCD能檢測(cè)顱內(nèi)外動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)PCI后腦血流動(dòng)力學(xué)可做連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，為臨床診斷及治療評(píng)價(jià)提供科學(xué)依據(jù)，可彌補(bǔ)CT等影像學(xué)不能明確血管病變的具體部位及梗死后的血流動(dòng)力學(xué)和血管再通情況的不足。BAEP檢查可對(duì)PCI患者的腦干功能提供客觀資料，在PCI治療前后BAEP改變可敏感地反映腦神經(jīng)功能的轉(zhuǎn)歸，對(duì)指導(dǎo)臨床治療及評(píng)價(jià)預(yù)后等有重要意義。為此，我們認(rèn)為TCD、BAEP在PCI診斷中各具優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合應(yīng)用能更全面地反映病情，提高診斷陽(yáng)性率。

1 中國(guó)后循環(huán)缺血專家共識(shí)組.中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí) ［J］.中華內(nèi)科雜志，2006，45(9):786－787.

2 張雄偉，陳爾東，吳積炯.臨床經(jīng)顱多普勒超聲學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:72－103.

3 鄭萬(wàn)河，范秀玉.感覺神經(jīng)性耳聾的腦干聽覺誘發(fā)電位分析［J］.南京鐵道醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，13(1):46.

4 Sloan MA，Alexandrov AV，Tegeler CH，et al.Assessment:transcranial Doppler ultrasonography:report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the A-merican Academy of Neurology［J］.Neurology，2004，62:1468.

5 潘映福.臨床誘發(fā)電位學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1988:245－248.

6 毛俊杰.經(jīng)顱多普勒超聲診斷短暫性腦缺血發(fā)作的應(yīng)用價(jià)值［J］.河北醫(yī)藥，2008，30(7):979.