胃癌急性穿孔18例診療體會

趙彥軍 張學軍

胃癌急性穿孔18例診療體會

趙彥軍 張學軍

目的 探討胃癌急性穿孔的診療方案。方法 回顧我院11年間18例胃癌急性穿孔患者診斷和治療方案的選擇。結果 18例患者術后隨訪14例，一期胃癌根治3例，姑息切除術5例，穿孔修補后二期根治性胃大部切除術2例，胃癌穿孔修補術4例，術后平均生存時間分別為18個月、10個月、14個月、4個月。結論 胃癌急性穿孔患者選擇合適的手術方式能有效的降低死亡率，延長患者生命。

胃癌;急性穿孔;外科治療

胃癌急性穿孔是進展期胃癌嚴重的并發癥之一，發病率約占急腹癥的1%［1］，但是大多同時伴有腹腔污染，且高齡人群占有較大比例，故處理困難，并發癥較多，預后較差［2］。由于胃癌急性穿孔與其他類型胃穿孔臨床表現有相同或相似之處，因此術前診斷有一定困難。我院2000年1月至2011年1月共收治胃癌急性穿孔患者18例，現將診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例18例，男10例，女8例，年齡36～71歲，平均56.5歲。平時上腹部隱痛、腹脹者12例，明顯消瘦、貧血便血7例，重度貧血5例，近期上腹疼痛加重并變為不規律者9例，11例有潰瘍病史。合并高血壓10例，糖尿病1例，陳舊性心梗2例。胃鏡檢查后致穿孔1例，化療期間穿孔1例，應用腎上腺皮質激素后穿孔1例，飽腹或酗酒穿孔6例，無明顯誘因9例。全組患者既往均有上腹部隱痛，食欲下降、消瘦等病史，均以急性腹膜炎表現入院。腹部透視示膈下游離氣體，腹腔穿刺抽出渾濁或血性液體。根據臨床表現、胃鏡、腹部平片及腹腔穿刺等，術前確診為胃癌穿孔5例，術中術后確診13例。

1.2 手術方式 單純穿孔修補術5例，穿孔修補后早期施行二期根治術2例，姑息性胃大部切除術5例，穿孔修補加胃空腸吻合術3例，胃癌根治術3例。

1.3 結果 病例治愈出院17例，死亡一例，死亡原因為穿孔時間過長，局部已形成包裹性膿腫，且患者全身情況差，術后感染無法控制，感染引發全身重要臟器功能衰竭。其余患者腫瘤位于胃竇部13例，胃體部3例，胃底賁門部2例。穿孔直徑0.9～5.2 cm。肝轉移2例，橫結腸浸潤1例，胰腺侵犯1例，腹腔廣泛轉移3例。術后病檢低分化腺癌11例，中分化腺癌4例，未分化癌2例，印戒細胞癌1例。術后并發癥:切口感染4例，消化道出血2例。術后隨訪14例，一期胃癌根治3例，生存時間12～40個月，平均18個月;穿孔修補后二期根治性胃大部切除術2例在術后14個月死亡;姑息切除術5例，存活時間為8～15個月，平均10個月;胃癌穿孔修補術4例，存活時間為3～6個月，平均4個月。

2 討論

胃癌穿孔是進展期胃癌的嚴重并發癥之一，是胃癌發生、發展的結果，其發病是由于胃癌細胞中多種蛋白酶及癌毒素作用使胃壁的蛋白質及細胞被破壞，取而代之的癌組織脆弱造成胃壁穩固結構被嚴重損害。當出現胃內壓升高，有堅硬或刺激性食物作用在病變胃壁時可誘發引起胃壁潰破，其發病率約占急腹癥的1%。胃癌急性穿孔大多以空腔臟器穿孔致急性彌漫性腹膜炎就診，根據臨床表現、X線檢查、腹腔穿刺檢查，術前多可明確診斷為消化道穿孔，但術前確診為胃癌所致穿孔者少見，本組18個病例中，僅有5例術前診斷為胃癌。對于有以下癥狀者，應高度懷疑胃癌的可能［3］。①年齡＞45歲有短期胃病史而突發急性彌漫性腹膜炎或胃潰瘍病史較長，患者消瘦無力，體質明顯減輕者。胃癌一般從35～39歲年齡開始發生，至50～70歲時達到高峰。近年發病年齡逐漸提前，發達國家已經提前到20～25歲，我國也提前到20歲左右［4］，所以應予足夠重視;②患者穿孔前一般情況差，有消瘦、貧血、食欲不振、上腹悶脹不適，體重明顯減輕或有消化道出血表現;③胃腸減壓吸出液、腹腔穿刺液或腹腔積液呈咖啡鈀或血性液，鏡檢有癌細胞者;④術前B超或體檢發現腹部包塊，鎖骨上有淋巴結腫大，血常規示貧血較重者;⑤術中發現胃周圍淋巴腫大及鄰近臟器有轉移，穿孔直徑在2 cm以上，邊緣不規整，周圍有灰白色結節，質硬，表現凹凸不平及邊界不清腫塊者;⑥對于胃底及胃體賁門部位穿孔應高度疑為惡性病變。可疑病例在病灶處多處取材術中快速冰凍活檢對于確診十分必要。資料顯示胃潰瘍急性穿孔，手術時認為是良性的，經縫合修補后，7% ～11%在隨訪中發現為胃癌［5］。

胃癌穿孔的孔徑一般較大(本組患者最大穿孔直徑為5.2 cm)，一般不能自行愈合，若不及時手術治療，可迅速發展為彌漫性化膿性腹膜炎、感染性休克而危及生命，且患者一般年齡較大，體質差，因此一經確診，應立即手術治療。但既往認為胃癌穿孔患者腫瘤已穿透漿膜面，可能有腹腔內種植播散，并且由于穿孔已造成腹腔污染，患者多營養不良、免疫功能低下、低蛋白血癥，對麻醉及手術的耐受能力差，因此認為單純的穿孔修補較胃癌切除安全、有效，然而療效不佳。本組病例中4例單純行胃癌穿孔修補術患者，術后平均存活時間僅4個月。

因此，胃癌急性穿孔除腹腔嚴重感染、穿孔時間過長、中毒癥狀明顯、高齡或合并有重要臟器功能不全、或伴有心肝腎等臟器嚴重疾病，不能耐受手術外，一般不建議行單純修補術。

Gertsch等［6］認為胃癌急性穿孔根治術后患者生存期與擇期手術無差別，所以對于穿孔時間不長，空腹狀態下穿孔或腹腔污染不重，患者全身情況較好，無明顯中毒癥狀，無遠處轉移，局部病灶可以切除的患者應積極行一期胃癌根治性切除術。另外，對穿孔修補術后如果全身情況較好，符合根治條件，盡可能盡早行二期根治切除術。本組患者中5例患者行一期或二期胃癌根治術，術后平均存活時間明顯長于姑息手術和單純胃穿孔修補患者。

許多年來對腫瘤已經轉移，是否行姑息手術一直存在爭議，一部分學者認姑息手術只能改善局部癥狀，不能延長患者生命。但更多學者認為姑息手術雖然不能達到根治的目的，但可以將原發病灶大部分切除，或者將原發與可切除的轉移部位腫瘤切除，減少腫瘤負荷，便于其他后續的治療措施控制殘存癌細胞。王舒寶［7］認為盡量切除原發病變，即使只做減瘤手術，也可減輕機體的免疫負荷，改變機體與腫瘤的比勢，改善生存質量。Korenaga等［8］認為，姑息性胃大部切除可減輕機體的腫瘤負荷，有利于提高術后化療及生物治療等綜合性治療的療效，延長患者的生存期。Andronescu等［9］認為，姑息性胃大部切除術能解除胃腫瘤病灶，恢復消化道的解剖生理，從而改善患者的生存質量。本組病例中5例行姑息手術，平均生存時間長于單純穿孔修補患者。

胃癌根治性切除術是唯一有可能治愈胃癌的手術方式，因此，我們認為對胃癌穿孔的患者，若全身情況尚好，腹腔污染輕，穿孔時間短，局部病灶可以切除，無遠處轉移者，就應及時行根治性切除術。本組結果顯示，胃癌根治術組與姑息切除組的平均生存時間相比，療效優于姑息切除組。如病情較晚或已有遠處轉移者亦應盡可能行姑息性切除術;對腹腔污染嚴重，全身情況較差，不能耐受手術者，則適行單純穿孔修補術，但對無遠處轉移者，應積極考慮行二期胃癌根治性切除術或姑息性切除術。對于不同情況的患者，采取相應的治療方案，能有效的延長患者生命，改善其生活質量。

胃癌穿孔后癌細胞在腹腔內容易發生種植或血行轉移，為防止腫瘤轉移或復發，術中用溫熱低滲溶液沖洗腹腔，丹參聯合5-氟尿嘧啶腹腔內化療，能夠抑制腫瘤復發轉移［10］，明顯提高患者生存率，提高患者手術治療療效。

［1］ Adachi Y.Surgical results of perforated gastric carcinoma:all anaysis of 155 Japanese patients.Am J C.astroenterol，1997;92(3): 516-521．

［2］ 王昌林.老年人胃癌穿孔(附39例報告).中國腫瘤臨床與康復，1995，2(4):27-28．

［3］ 張群祥．胃癌急性穿孔17例診治分析．中國誤診學雜志，2007，7(16):3900．

［4］ 吳孟超.腹部外科學.上海:上海科學技術文獻出版社，1992: 96-97．

［5］ 吳階平．黃家駟外科學 .北京:人民衛生出版社，1999: 1026-1028．

［6］ Gerteh P．Long-term survival after gastereetomyfor advanced bleeding or perforated gastric careinonm.Eur J Surg，1996，162(9):723-724．

［7］ 王舒寶．復發胃癌及晚期胃癌的外科治療．中國實用外科雜志，2000，20(10):589．

［8］ Korenaga D．Results of resection of gastric cancer extenging to adjacent organs.Br J Surg，1988，75(1):12-5．

［9］ Andronescu P．Palliative total gastrectomy.Chirugia Bucur，1996，45(3):97-100．

［10］ 于慶生．丹參及5-氟尿嘧啶胃癌術后早期腹腔化療的臨床應用．中國中西醫結合外科雜志，2002，8(6):393-6．

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