子宮切除術后并發癥的探討

丁樹習 孫紅

子宮切除術后并發癥的探討

丁樹習 孫紅

目的探討子宮切除術后并發癥及防治方法。方法回顧總結自己十幾年工作中遇到的問題，以及國內外前輩、同仁報道的子宮切除術后并發癥及防治方法。結果子宮切除術后并發癥有近期的、遠期的。有的可以預防、有的還不能完全避免。結論子宮切除術后并發癥通過廣大醫務工作者和患者的共同努力，有的是可以預防、可以治療的;有的還不能完全防治，還需要我們繼續努力，尋找解決的最佳方案。

子宮切除術;術后并發癥;防治

子宮切除是婦科較常見的手術之一，經腹部或經陰道，對子宮進行切除。手術切除子宮有許多原因:①子宮的良性、惡性腫瘤;②功能失調性子宮出血，年齡接近更年期且經中西醫治療無效者;③子宮破裂，羊水栓塞、宮縮乏力等致無法控制的產后大出血;④嚴重的子宮脫垂等。子宮切除手術有三類:①子宮全切:子宮與宮頸一并切除;②子宮次全切除:僅切除子宮體，保留宮頸;③子宮擴展切除:卵巢、輸卵管、子宮一起切除。子宮切除術后并發癥有近期并發癥和遠期并發癥。近期并發癥有下肢深靜脈血栓，陰道出血，腸粘連等。遠期并發癥有便秘、尿潴留、尿失禁，性生活不和諧，閉經、不孕，卵巢早衰，盆底功能障礙等。這些并發癥嚴重影響著廣大婦女的身心健康，探討和預防這些并發癥的發生是我們醫務工作者不可推卸的責任。現將本人在近二十年的婦產科臨床工作中遇到的問題和國內外同行報道的子宮切除術后并發癥贅述如下，望前輩和同行們批評指正。

1 下肢深靜脈血栓形成

(Low Erextremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT)是子宮切除術后最為嚴重的并發癥之一，在急性期可因血栓脫落發生肺栓塞，在慢性期可出現血栓形成后綜合征。早期診斷并及早給予適當治療是決定預后的關鍵。

1.1 病因血液流速緩慢、高凝狀態及血管壁損傷是深靜脈血栓形成的三大因素［1］。術前腸道準備、術中失血失液、術后禁食、補液量不足導致圍手術期體內脫水，血液濃縮，血黏度增加。手術時和手術后都須臥床，下肢靜脈回流緩慢，血液壅滯的靜脈內，可有大量白細胞積聚，在移向內皮細胞和基底膜之間的過程中，能造成內膜損害，激活凝血過程。手術創傷應激可以引起血小板反應性改變，釀成高凝狀態。腫瘤細胞自身可以生成并釋放促凝因子，或者刺激血管內皮細胞、單核-巨噬細胞系統等釋放促凝因子，導致血液高凝狀態。妊娠期婦女血液處于高凝狀態;妊娠后盆腔血液回流至下腔靜脈血量增加;增大的子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻，導致妊娠20周始股靜脈壓無論是仰臥位、座位還是站立時均升高［2］，加之妊娠期靜脈壁擴張，使孕婦易發生下肢靜脈血栓。

1.2 診斷

1.2.1 臨床表現輕者Homan征或Neuhof征可呈陽性，前者是足背向背側屈曲使腓腸肌緊張時，可激發疼痛;后者是捫按腓腸肌時有緊張感覺，在腓腸肌二腹之間有增厚、硬結和壓痛。站立行走時加重，抬高下肢可緩解。嚴重者可出現患肢疼痛、腫脹、發熱、紅斑、淺靜脈擴張及低熱等。

1.2.2 實驗室檢查D-二聚體(D-dimer)D-二聚體是體內纖溶系統被激活時降解交聯的纖維蛋白生成的特異性產物，是體內高凝狀態及纖溶亢進的分子標志物。在術后、創傷、妊娠、惡性腫瘤、感染及血栓時均可升高，因此敏感性高而特異性低。當D-二聚體陽性時(＞0．5 mg/L)，有血栓發生的可能，而陰性(≤0．5 mg/L)時發生DVT的可能性很低，基本可排除DVT，因此可作為術后早期篩查的手段。

1.2.3 彩色多普勒超(colorDopplerultrasound，CDU)CDU是一種無創性檢查，敏感性和特異性均較高，可達90%以上［3］。目前已成為臨床上診斷LEDVT的首選檢查。從探頭探測血流聲中，根據血流通暢者出現嘈雜喧鬧聲，阻斷者寂靜無聲，可以相當正確的判斷自腘靜脈到下腔靜脈不同平面的血栓形成，但不能發現腿肌肉叢靜脈血栓形成。

1.2.4 電阻抗體積描記法無創傷性，利用阻抗值能反映血容量的變化，可以診斷主干靜脈血栓形成，但對小靜脈血栓形成效果不滿意。

1.2.5 放射性纖維蛋白原實驗標記125碘的人體纖維蛋白原能被新鮮血栓攝取，其量超過等量血液社區的5倍。因而早期能檢出周圍型的隱匿血栓形成，但須先阻斷甲狀腺的吸碘功能，所以，目前都用來對高發患者的篩選檢查。

1.2.6 靜脈造影靜脈造影可準確判斷血栓的有無、部位、范圍及側支循環情況，但有創傷性，不易被患者接受。

1.3 治療一旦臨床上高度可疑或確診靜脈血栓形成，早期治療是關鍵。一般性治療包括臥床休息、患肢制動、托馬斯架抬高，促進血液回流，減輕水腫與疼痛。通常禁止患肢按摩和熱敷，防止血栓脫落形成肺栓塞。早期處理方式包括手術、非手術治療。非手術治療包括抗凝、祛聚、溶栓。目前ACCP (美國胸科醫師協會)指南推薦以抗凝治療為主，選擇性使用溶栓、安置濾器及手術治療［4］。

1.3.1 溶栓治療適用于病程不超過72 h的患者。藥物有尿激酶、鏈激酶等。優選尿激酶，因其副作用少。用法:每次1．5～3萬單位，溶于5%葡萄糖液100 ml中靜脈滴注，12 h一次，共3～5 d，然后用抗凝療法。溶栓治療的主要并發癥是嚴重出血，而婦科手術多在近期并發血栓，因此多無法接受溶栓治療。

1.3.2 抗凝療法適應證為:①作為溶栓或手術的后續治療，預防血栓復發;②病期超過三天的患者，用來防止血栓繁衍擴展;③手術后小劑量應用，預防血栓形成。急性期以低分子肝素為首選，需長期抗凝者應用華法林。應用方法為低分子肝素(速碧林)0．4 ml，1次/d皮下注射，療程7 d，后3 d加用華法林6 mg1次/d口服，3 d后改為3 mg1次/d口服，療程3～6個月。

1.3.3 祛聚治療低分子右旋糖酐500 ml加入復方丹參注射液20 ml1次/d靜脈滴注。可以增加血容量，減低血液粘稠度和防止血小板聚合，此外口服潘生丁和阿司匹林，亦有祛瘀作用。

1.3.4 手術治療應用Fogarty導管的取栓術，適用于原發于髂股靜脈血栓形成而病期不超過48 h者，術后輔用抗凝療法2個月，防止復發［5］。近年來隨著抗凝、溶栓等治療經驗的積累和方法的改進，急性期LEDVT的非手術治療臨床療效已經有了很大提高。而且手術治療有創，費用高，風險大，因此，除肢體腫脹嚴重為挽救肢體外，早期LEDVT選擇非手術治療可能更為合理。

1.4預防

一旦發生LEDVT，很可能預后不良，因此應積極采取預防性措施。術前了解有無血栓史，及好發因素;術中操作輕柔，減輕組織損傷，縮短手術時間，避免下肢受壓等;術后口服小劑量阿司匹林預防性抗凝治療;鼓勵患者早期下床活動;避免下肢輸液形成下肢靜脈炎;術后補液充足，保證水電解質平衡，慎用止血藥物。

2 陰道出血

子宮切除術后宮頸殘端，特別是陰道殘端出血較為常見。其原因是殘端血管結扎不牢靠或縫合不嚴密;或術后“化線”，而組織尚未愈合;或由于肉芽形成、感染。

2.1 分類按出血時間分類分為早期出血、中期出血和晚期出血。早期出血，指術后48 h內出血。少見，但較嚴重。系由于血管結扎不牢靠或未予結扎、結扎線滑脫等。如為活動性出血，色鮮紅，可使患者陷入休克。所以，對術后患者除注意一般情況(呼吸、血壓、脈搏)外，要定時觀察有無陰道流血，特別是術后24 h內。中期出血，指術后48 h～10 d內出血。比較多見，但血管不多，常為創面滲血。全子宮切除之術后“化線”，可有血性或粉色分泌物。若組織未愈合，有小血管裸露，則有較多的鮮紅血液。晚期出血，指術后10 d以后的出血。最主要的原因是感染、肉芽形成、息肉等。成點滴狀出血，或粉色分泌物，有臭味。窺器查視可見陰道殘端有白膜樣物、濃苔或新鮮肉芽，觸之易出血。

2.2 處理縫合法，用于早期多量出血。動作要迅速，按搶救出血性休克準備，因稍有延遲，即會在短時間內因大量出血而至休克。除靜脈輸液維持血容量并配血、輸血外，無明顯腹腔內出血，則首先著手從陰道止血。要有良好的照明，器械要長把的。可吸收線和絲線外，還要準備5 cm×25 cm之紗條、止血粉等。用窺器或拉鉤暴露陰道創面，找到出血點，做8字縫合;若縫合的準確，一兩針常可湊效。縫合后可加用填壓法。如果陰道殘端出血嚴重，止血困難，或有明顯內出血之表現，則要準備開腹探查。填壓法，適用于陰道殘端少量、中量出血。要看清部位，不可盲目填壓。可以一手指先壓迫出血點，另一手用卵圓鉗將紗布條準確送到出血部位，緊密填壓。若仍出血，說明填壓不可靠，需重新填壓或改為縫合法。若填壓后不出血，可在24 h后取出。取出后還有出血，更換紗條重新填壓。沖洗上藥法，對因殘端感染而有少量出血或血性分泌物者，可用溫水沖洗。溫開水或溫生理鹽水300 ml盛于吊桶內，以塑料管引出，水流不易直接沖在創面上，應沖在創面之下，呈一渦流。沖洗后，用棉球拭凈，噴涂止血劑或磺胺粉。此法有局部清潔和理療作用，對促進愈合、控制或使局部炎癥消褪效果頗佳。一般5 d左右見效。燒灼法，對陰道殘端肉芽、息肉，可點涂1%硝酸銀，或行電灼、冷凍，均不難治愈。止血劑的應用，子宮切除術后陰道出血以局部為主，也可輔助給予靜脈輸入止血藥。主要用于中量和多量出血者，止血藥的劑量要大，一般在5%葡萄糖250 ml中加入酚磺乙胺3 g，止血芳酸300 mg，維生素C3 g，靜脈滴入。局部填壓時亦可用止血粉，以利止血。

2.3 預防術前充分陰道準備，消炎;術中操作輕柔，縫合、結扎緊密、牢靠;術后適當應用止血藥、消炎藥，可減少術后陰道出血的發生，尤其是多量出血的發生。

3 盆底功能障礙

全子宮切除術及擴大子宮切除術，在切除子宮的同時，由于切斷了子宮的主骶韌帶或部分宮旁組織，損傷了盆底的支持組織和神經［6］，使患者術后出現便秘，陰道前后壁膨出，膀胱膨出，直腸膨出等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。膨出明顯，影響生活和工作時，應行陰道前后壁修補加骶棘韌帶懸吊術或陰道骶前固定術。為了降低手術對盆底功能的影響，近年來開展了一些新的手術方式，如筋膜內子宮全切術，由于不斷掉子宮主骶韌帶、且對盆底的神經損傷少、故降低了子宮切除對女性盆底功能的影響，能最大程度保證婦女的生活質量。對于因良性病變切除子宮的患者，不失為一種良好的術式。近年來，由于宮頸防癌技術的提高，可以早期發現宮頸病變，并且可以早期治療，故子宮次全切的手術增多，她不僅保留了盆底的功能，還保持了陰道的完整，從而提高了術后的生活質量。

4 卵巢功能減退

子宮切除后常因阻斷來自子宮方面的卵巢血液供應或保留的卵巢發生扭曲、粘連，使卵巢功能減退。文獻報道，從子宮動脈供給卵巢的血液占全部卵巢血供的50%～70%，術中測定子宮切除后供應卵巢的血流減少50%［7］，說明子宮切除可影響卵巢的血液供應，從而影響卵巢功能。使患者提前出現更年期癥狀，如失眠、抑郁、潮熱、多汗、煩躁、易怒、心血管疾病、骨質疏松等，嚴重影響患者的生活質量。近年來，一些改良手術能夠降低子宮切除對卵巢功能的影響。如保留子宮動脈的筋膜內子宮切除術和子宮體中心切除術，此兩術式由于保留了部分子宮肌層，不切斷子宮動脈，因此對卵巢的血液供應影響較小，從而使卵巢的功能受影響較小。并且因其不切斷子宮主骶韌帶，不分離宮旁組織，支配膀胱直腸的交感神經不受影響，術后泌尿系綜合征發生率低，術后膀胱直腸功能正常。子宮體中心切除術由于保留了子宮腔下段的內膜，術后可有少量月經，滿足了年輕婦女的心理需求。

5 性功能障礙

子宮切除術后患者可有不同程度的性功能障礙，它受多方面因素的影響，但主要是心理性因素，即心因性性功能障礙［8］。原因可能是對手術的恐懼、術后身體的不適感以及盆底結構的改變，尤其是陰道頂端有一傷口使患者產生心理上的顧慮而導致性功能障礙。因此，術前應向患者和家屬耐心講解，讓其詳細了解手術切除的部位，和術后可能出現的并發癥，以及如何減少這些并發癥的發生。讓其自己選擇手術方式，以消除其心理陰影。并向其丈夫講解并指導其術后性生活恢復的時機和注意事項，以利于患者術后性生活的恢復和質量的提高。

總之，子宮切除術是婦產科常用的術式之一，但其術后并發癥能影響患者術后的生活質量，應得到臨床醫生的高度重視，在工作中應想盡一切辦法減少這些并發癥的發生，從而提高患者術后的生活質量，以利家庭和社會的和諧。

［1］吳在德．深靜脈血栓形成．外科學．人民衛生出版社，2000:689．

［2］樂杰，謝幸，豐有吉．妊娠期母體的生理變化．婦產科學．人民衛生出版社，2004:39．

［3］唐杰，董寶瑋．腹部和外周血管彩色多普勒診斷學．北京:人民衛生出版社，1999:154-156．

［4］BullerHR，AgnelliG，HullRD，et al．Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease:these venthACCPconfer enceo nantithrombotic and thrombolytic therapy．Chest，2004，126(3):401S．

［5］吳在德．深靜脈血栓形成．外科學．人民衛生出版社，2000:691．

［6］王建六．全子宮切除術后遠期并發癥的防治．中國醫刊，2006，06．

［7］SmithAN，VarmaJS，BinnieNR，et al．Disordered colorectal motility inintractable constipation following hysterectomy．BrJSurg，1990，77(12)∶1361-1365．

［8］王建六．全子宮切除術后遠期并發癥的防治．中國醫刊，2006，06．

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