微創顯微手術治療高血壓性腦出血52例臨床觀察

尼占洪 王富喜 陳衛

微創顯微手術治療高血壓性腦出血52例臨床觀察

尼占洪 王富喜 陳衛

目的探討微創顯微手術治療高血壓性腦出血的臨床意義。方法回顧性分析顯微手術治療高血壓腦出血52例患者的臨床資料。結果術后6個月，痊愈或恢復良25例，中殘13例，重殘5例，植物生存3例，死亡6例。結論微創顯微手術治療高血壓性腦出血創傷小，血腫清除率高，迅速降低顱內壓，止血徹底，神經功能恢復好。

顯微手術;微創;高血壓性腦出血

高血壓性腦出血的病死率和致殘率都很高，在我國高達21%～48%，嚴重威脅著人們的健康。目前，高血壓性腦出血的治療方法仍沒有統一意見。2008年2月至2010年11月我們應用微創顯微手術治療高血壓性腦出血52例，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男32例，女20例，年齡48～78歲，平均53.5歲。所有患者均有明確高血壓病史。入院時收縮壓在168～220 mm Hg之間，舒張壓在96～122 mm Hg之間。所有病例均經頭顱CT檢查明確診斷。其中血腫位于外囊者18例，位于內囊者26例，破入腦室者8例。根據多田公式［V(出血量)=a×b×c×1/2.a:最大血腫面積層面血腫的最長徑，b:最大血腫面積層面上與最長徑垂直的最長徑，c:CT片中出現出血的層面數］計算，血腫量在30～80 ml之間，平均為38 ml。本組病例均除外動脈瘤或血管畸形出血。

1.2 治療方法 在氣管插管全麻下，取顳部“∩”皮瓣，顱骨鉆一孔，銑刀切開顱骨瓣，骨窗大小約3 cm×3 cm，剪開硬腦膜利用腦穿針確定血腫腔的部位后，經顳下回或顳中回，顯微鏡下切開腦組織進入血腫腔，清除血腫，對活動性出血點用雙極進行仔細止血，生理鹽水沖洗術腔，確定無活動性出血后，殘腔內腦組織表面貼附止血紗布，術腔內置外引流管接一次性顱外引流器。對于腦出血破入腦室者同時行腦室外引流術。對于腦內血腫清除后顱內壓仍較高，腦組織向外膨出者需行去骨瓣減壓。術后給予止血，預防感染，腦保護劑，胃黏膜保護劑，對癥支持治療。病情穩定后給予高壓氧，針灸等康復治療。

2 結果

術后6個月按GOS評分標準評價，痊愈或恢復良好25例，中殘13例，重殘5例，植物生存3例，死亡6例。

3 討論

高血壓性腦出血的治療必須遵循個體化的原則，才能夠有效的降低病死率和致殘率。外科治療高血壓性腦出血的目的是對腦出血施行手術清除血腫，及早減輕血腫對腦組織的壓迫，打破出血后細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發性改變所致的惡性循環［1］。目前微創神經外科已成為較受推崇的出血性腦卒中手術治療方式，高血壓性腦出血的治療更注重神經功能的恢復［2，3］。有人對骨瓣開顱與骨窗開顱的對比研究發現近期療效相當，但在遠期追蹤發現骨瓣開顱優良率為11%，而小骨窗開路為44.7%。超早期微創顯微外科治療高血壓腦出血是較為理想的方法［1］。外科手術治療高血壓性腦出血的關鍵是適當的手術時機，合適的手術方式以及術后并發癥的防治。

隨著現代微創神經外科技術的發展，傳統的大骨瓣開顱血腫清除術因開顱時間長、出血多和損傷大，逐漸被小骨窗開顱血腫清除術和CT引導立體定向抽吸術取代［4］。長期以來對于高血壓腦出血手術時機的選擇仍存在爭議，但近年來近代觀點認為應在發病后24～48 h之間手術較為理想。當今研究認為，高血壓性腦出血一般在出血后30 min形成血腫，6～8 h后血腫周圍腦組織出現水腫缺血半暗帶，且隨著時間的延長，腦細胞凋亡加重。因此，很多學者主張對條件適合的病例應行早期或超早期(＜6～8 h)手術。但也有學者持反對意見，認為超早期手術術后再出血發生率高，增加死亡的危險性。目前對微創引流術的時機，有學者主張在發病后6～24 h內施術是最佳時機［5］。當然，超早期手術能在血腫外圍水腫帶出現之前，解除壓迫、改善血供，有利于神經功能恢復和挽救患者的生命，療效確實好于其他時機。

微創顯微手術治療高血壓性腦出血的目的就是以最小的手術創傷保留更多的神經功能，從而獲取最佳的治療效果。高倍顯微鏡為手術創造了良好的視野，止血精確，直視下操作避免了盲目電凝腦組織和血管，血腫清除率高，迅速降低顱內壓，減少損傷，相對縮短手術時間，神經功能恢復好。

術后的綜合治療中控制好血壓非常重要，血壓過高，可引起再出血;血壓過低，腦血流量將隨著腦灌注壓的下降而減少，最終導致腦缺血梗死。其他包括保持呼吸道通暢，預防感染，腦保護劑的應用，維持水電解質平衡，盡早行高壓氧治療，康復鍛煉等，促進神經功能的恢復，減少后遺癥，提高生活質量。

［1］ 李波，王毅軍，杜斌，等.超早期小骨窗顯微手術治療高血壓腦出血.中國臨床神經外科雜志，2005，10(3):218-219.

［2］ 潘劍威，詹仁雅，童鷹，等.基底節區腦出血微創手術和傳統開顱術的療效比較及影響因素分析.中國危重病急救醫學，2006，18(5):282-284.

［3］ 翟廣，劉獻志.小骨窗顯微鏡下手術治療高血壓基底節區出血.中風與神經疾病雜志，2007，24(6):734-735.

［4］ 王忠誠.神經外科疾病臨床診療規范教程.北京:北京大學醫學出版社，2008:403.

［5］ 姜道新.腦出血穿刺抽血時機及再出血.中國急救醫學，2001，21(6):370.

Minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage in 52 cases clinical observation

Ni Zhan-hong，Wang Fu-xi，Chen Wei.
Department of Neurosurgery，The First People＇s Hospital of Neurosurgery，Henan 463000，China

ObjectiveTo explore the clinical significance of the minimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage.Methods52 cases with hypertensive intracerebral hemorrhage who

the microsurgery，were retrospective analyse.ResultsHeal or restore good in 25 cases，13 cases of residual，5 cases of severe disabilities，plant survival in 3 cases，death in 6 cases at 6 months after surgery.ConclusionMinimally invasive microsurgery for hypertensive hemorrhage small trauma，hematoma clearance is high，falling rapidly intracranial pressure，hemostatic thoroughly，nerve function recovered well.

Microsurgery;Minimally invasive;Hepertensive cerebral hemorrhage

463000河南省駐馬店市第一人民醫院神經外科