外固定架治療不穩定性橈骨遠端骨折

李晉 畢偉 由欣巖

外固定架治療不穩定性橈骨遠端骨折

李晉 畢偉 由欣巖

目的探討外固定架治療不穩定性橈骨遠端骨折28例的術后療效。方法本組患者共28例29側;平均年齡59歲。Fernandez分型:Ⅰ型5例5側、Ⅲ型18例18側、Ⅴ型5例6側。術后8周，X線片示骨折愈合，拆除外固定架和科氏針，進行腕關節的康復訓練。結果本組28例全部獲得隨訪，隨訪12～38個月，平均20個月。骨折愈合時間為6～8周，平均7.6周。掌傾角平均9°(-2°～25°)，尺偏角平均21°(13°～24°)，橈骨短縮4 mm 的1例，3 mm 1例，2 mm 3例，其余均 ＜2 mm，采用Gartland和Werley腕功能評分標準:優20例，良6例，可2例，優良率為92.8%。結論外固定架固定是治療不穩定性橈骨遠端骨折的一種理想選擇。

橈骨遠端骨折;不穩定性;骨折固定術;外固定架

橈骨遠端骨折是人類全身最常見的骨折，骨折形態復雜多樣，臨床分型較多，治療不當易導致橈骨遠端畸形愈合、腕關節慢性疼痛和僵硬，嚴重影響手的功能。大量的研究表明滿意的復位明顯有利于功能的恢復。所以良好的復位才能獲得腕關節更好的功能，也是治療的關鍵。從2006年8月到2008年5月，我們用閉合復位、外固定架固定、輔助經皮穿針固定的方法，治療不穩定性橈骨遠端骨折28例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共28例29側，平均年齡59歲(18～68歲)，其中男9例，女19例;左側11例，右側16例;雙側1例。受傷情況為:摔傷21例，墜落傷1例，車禍傷6例。AO分型，A3型5例5側，B3型2例2側，C1型骨折9例9側，C2型骨折7例7側，C3型骨折5例6側。Fernandez分型:Ⅰ型5例5側、Ⅲ型18例18側、Ⅴ型5例6側。合并癥:尺骨莖突骨折18例，下尺橈關節脫位3例，正中神經損傷5例，尺神經損傷1例。所有骨折均為新鮮骨折，均為閉合骨折?；颊咴谄骄?.2 h(50 min～10 h)就診，之前未經任何檢查和治療。

1.2 手術器械及方法 本組患者采用組合式針外固定架(蘇州市百得醫療器械有限公司生產):外固定針直徑有2.5 mm及4.0 mm兩種規格，分別用于固定掌骨和橈骨。28例均在受傷后3 d內行手術治療。取臂叢麻醉或全麻后，患者仰臥位，患臂外展，置于透X線的骨折復位桌上。上臂綁止血帶，但是一般不用。在距橈骨骨折線5 cm處，橈骨的裸區上，做3～5 cm長切口，經肱橈肌肌腱和橈側腕長伸肌腱之間，顯露橈骨背外側皮質。在切口遠端，與橈骨長軸夾角60°在橈骨上鉆孔，鉆透對側皮質后，擰入螺紋針。同樣，在切口近端，與橈骨長軸夾角120°，置入第二枚螺紋針，兩針夾角約60°。連接針管夾和1枚長石墨連接桿。在第二掌骨橈背側，相當于第二掌骨基底和掌骨干的中遠1/3交界處，分別做2個0.5 cm小切口，保護第一背側骨間肌，在掌骨基底，垂直于第二掌骨長軸，與額狀面成45°，鉆入螺紋針，螺紋針的尖端要通過第三掌骨橈側皮質。在掌骨遠端切口內，第二掌骨長軸成45°，與額狀面成45°，鉆入第二枚螺紋針。連接針管夾和長石墨連接桿。在C臂下，手法牽引行腕關節屈伸、尺偏、橈偏、前臂旋前、旋后等活動以恢復尺、橈骨遠端關節面的平整。骨折位置滿意后，用第三根石墨桿連接固定。在C臂下，分別經腕背側第1、2肌腱室，第3、4肌腱室，第4、5肌腱室小切口進針，用交叉細克氏針固定骨折，針尾折彎后置于皮外。如部分關節面骨折塊未達到滿意復位，可用科氏針撬撥復位。合并下尺橈關節脫位者，復位后，以兩枚平行科氏針固定下尺橈關節。如合并尺骨莖突基底骨折，切開復位，張力帶鋼絲內固定。透視下復位標準:掌傾角應該在0°以上，尺偏角10°～20°橈骨短縮不大于3 mm，關節面的分離和塌陷不應大于2 mm橈骨遠端關節面比尺骨遠端關節面高約1 mm，下尺橈關節無脫位及半脫位［1］。

1.3 術后處理 術后第1天攝標準的腕關節正側位片。指導患者進行手部的功能鍛煉，包括各手指掌指關節及指間關節無限制屈、伸活動及手內肌功能鍛煉。鼓勵患者進行肩關節功能鍛煉。術后1、2、4周門診攝片復查。術后8周，X線片示骨折愈合合，拆除外固定架和科氏針，進行腕關節的康復訓練。

2 結果

本組28例全部獲得隨訪，隨訪12～38個月，平均20個月。本組2例2側出現針道表淺感染，經口服抗生素及局部換藥后好轉;本組無一例出現骨針道松動、醫源性骨折及橈神經淺支損傷等并發癥。骨折愈合時間為6～8周，平均7.6周。掌傾角平均9°(-2°～25°)，尺偏角平均21°(13°～24°)，橈骨短縮4 mm的1例，3 mm 1例，2 mm 3例，其余均 ＜2 mm。采用Gartland和Werley腕功能評分標準:優20例，良6例，可2例，優良率為92.8%。

3 討論

近年來國內外已經有大量研究發現橈骨遠端骨折愈合后殘留的畸形與腕關節及前臂的功能有密切關系。橈骨遠端骨折復位的標準已經基本得到公認，如掌傾角應該在0°以上，橈骨短縮不大于5 mm，關節面的分離和塌陷不應大于2 mm［2，3］。過去普遍認為復位情況與功能無關，而近年來已經摒棄這種觀念。對于腕關節功能要求高患者，如手法復位不滿意或骨折屬于不穩定型，應積極手術治療。爭取解剖復位骨折，早期功能，有利于關節功能恢復。橈骨遠端骨折分型種類較多，各有特點。我們常規應用Fernandez分型進行指導治療。外固定架尤其適用于Fernandez分型中的Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型的骨折固定。

外固定架固定有其獨有的優點:①外固定架有縱向牽引作用，可以有效對抗橈骨遠端骨折段向近端移位的趨勢;②骨折端不切開，對骨折端軟組織干擾小，對骨折端血運破壞少。據我們臨床觀察，接受外固定架固定的患者與接受鋼板內固定的患者相比，術后腕關節腫脹的程度要輕的多;③手術操作安全、簡單，術中和術后并發癥少，可推廣應用。外固定架固定的缺點:①外固定架不能提供對骨折端粉碎骨塊的堅強內固定，術中輔助經皮細克氏針固定，可彌補外固定架的不足;②螺紋針和外固定架外露，術后護理不便;③螺紋針孔易發生感染。

術中注意事項:①固定掌骨和橈骨時，螺紋針要位于骨干正中，否則易引起術中和術后的醫源性骨折;②對于骨質疏松的老年患者，固定掌骨近端的螺紋針尖端可通過第三掌骨尺側皮質，以增加固定強度;③橈骨近端橈側有橈神經淺支和前臂外側皮神經。進行近端螺紋針固定時，建議作開放式小切口，直視下操作，以避免神經損傷;④對嚴重的骨質疏松患者，使用外固定架應慎重。

總之，外固定架固定是治療橈骨遠端骨折的一種理想選擇。

［1］ 范華，孟賓鈞，盧強，等.骨折.遼寧科學技術出版社，2005:167-183.

［2］ 李振宙，侯樹勛，吳克儉，等.跨腕關節外固定器治療橈骨遠端不穩定性橈骨遠端骨折.中華創傷骨科雜志，2006，8(3):221-224

［3］ 周海濤，項舟，胡偉，等.T形鋼板內固定結合外固定架治療不穩定性橈骨遠端骨折.中華創傷骨科雜志，2006，8(3):226-220.

Fixation in unstable distal radial fractures with

LI Jin，BI Wi，YOU Xin-yan.
Department of Orthopaedics，Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China

ObjectiveTo explore the clinical effect in 28 cases of unstable distal radial fractures with external fixators.Methods28 patients with 29 unstable distal radial fractures were treated with close reduction.Their average age was 59 years old.According to Fernandez classification，there were 5case and 5 lateral in typeⅠ，18 case and 18 lateral in typeⅢ，5 case and 6 lateral in typeⅤ.In the fracture healing proved by X-ray scan，the fixator and pins were removed，and wrist rehabilitation therapy began.ResultsAll the patients involved were followed-up for 12 to 38 months，average 20 months.The bone healing time were 6 ～ 8 weeks，average 7.6 weeks.Average palmar tilt 9°(-2°～25°)，radial inclination 21°(13°～24°).Radial axial shortening，4 mm in one patient，and 3 mm in 3 patients，and ＜2 mm in the others.The functional results included 20 excellent cases，6 good cases，and 2 fair cases according to Gartland-Werley wrist functional assessment.The excellent rate was 92.8%.ConclusionExternal fixator is a ideal operation to treat unstable distal radial fractures.

Distal radial fractures;Unstable;Fralture fixation;External fixator

116033 大連中心醫院骨一科