超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應用

李玉紅

超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應用

李玉紅

目的探討超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應用價值。方法經腹部超聲與經陰道超聲聯合掃查，觀察妊娠囊位于子宮的位置;判定妊娠囊與蛻膜化子宮內膜的關系及妊娠囊與外周肌層的關系;明確診斷后，在腹部超聲引導下行人工流產術或采用經陰道對宮角部妊娠孕囊進行穿刺，并注入氨甲蝶呤。結果本組28例患者，27例超聲明確診斷，19例在腹部超聲引導下行人工流產術，8例經陰道介入治療，刮出物及陰道流出物病理證實。結論超聲在宮角部妊娠診斷及治療中有重要的實用價值。

宮角部妊娠;超聲引導;介入治療

宮角部妊娠是指孕卵附著在輸卵管口近宮腔側或輸卵管間質部，但向宮腔側發育［1］，屬于一種特殊的異位妊娠，其發病率較低，占所有異位妊娠2% ～4%，容易誤診，處理延誤容易出現致命的宮角破裂的危險［2］。本文探討超聲在宮角部妊娠診斷及治療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料為2004年4月至2009年6月我院門診及住院患者，共計28例，年齡22～39歲，平均(25.6±3.5)歲，其中22例有停經史，24例有不規則陰道流血史，8例曾在外院進行人工流產或藥物流產后仍不規則陰道流血來診。所有患者均同時行經腹及經陰道超聲檢查，所有病例均經病理證實。

1.2 儀器與方法 所用儀器為Aloka SSD-1000 B型超聲診斷儀及GE Logiq 500 MD彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3～5 MHz，陰道探頭頻率5～8 MHz。

1.3 方法 ①先充盈膀胱常規經腹掃查，除一般常規觀察內容外，重點觀察妊娠囊或妊囊樣不均質包塊是否緊靠一側宮角;②排空膀胱后經陰道掃查，重點觀察妊娠囊或妊囊樣不均質包塊與蛻膜化的子宮內膜關系，并啟動彩色多普勒和頻譜多普勒功能，判定妊娠囊或妊囊樣不均質包塊外周的血流狀態及囊內是否有心管搏動;③在腹部超聲引導下，術前準備充分的條件下，由有經驗的醫師行人工流產術(吸宮術);④包塊血流豐富及人流不成功者，在超聲引導下經陰道宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤(MTX)75 mg;⑤在介入治療術后1周內，有腹痛或腹痛逐漸加劇，孕囊不消失，滋養層周圍血流豐富，血β-hCG水平升高或下降＜10%，再次宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg。

2 結果

宮角部妊娠的超聲特征:子宮增大或不對稱增大，形態不規整，一側宮角部偏大或明顯凸出，可見突起包塊(妊娠囊或妊囊樣不均質包塊)，內膜回聲增厚，蛻膜化的子宮內膜向宮底部及一側宮角部延伸，包裹妊娠囊或妊囊樣不均質包塊，其外上方見完整的肌壁層。根據聲像圖特征將包塊分為兩種類型:孕囊型，宮角處見完整的孕囊，其內可見卵黃囊或胚芽或心管搏動，本組此型6例。團塊型，呈圓形較厚的稍高或等回聲團，內有小的無回聲區，部分呈形態不規則的實性或混合性團塊回聲，本組此型22例。28例患者中，13例包塊位于右側宮角，15例位于左側宮角，19例包塊周邊見少量血流信號，8例血流信號較為豐富，1例血流信號極為豐富，呈“火海”樣。

宮角妊娠的超聲引導下治療:本組28例患者中，19例血流信號不豐富者，其中3例曾在外院行人流術，2例為藥物流產后，在腹部超聲引導下行人工流產術，一次成功，術后血βhCG水平在短時間內降至正常，術后病理證實刮出物為絨毛及蛻膜組織。8例血流較為豐富者，其中2例曾在外院行人流術，1例藥物流產后，無保守治療禁忌證，在超聲引導下經陰道宮角部妊娠灶注射氨甲蝶呤75 mg，7例1次治愈，1例2次治愈，陰道流出物病理證實為絨毛及蛻膜組織。1例因其血流極為豐富，超聲未明確診斷，行宮角部楔形切除+修補術，術后病理證實為宮角妊娠。

3 討論

宮角部妊娠臨床較少見，其臨床表現類似早期宮內孕流產和輸卵管妊娠，臨床醫師僅依靠臨床癥狀及體征檢查，診斷相當困難，雖然現在也有用腹腔鏡技術進行診斷，但畢竟為有創操作，而且操作環境要求較高。本組病例通過應用超聲檢查技術(經腹超聲與經陰道超聲聯合掃查)仔細觀察發現宮角部妊娠有其特定的聲像圖特點:①宮角部發現妊娠囊或妊囊樣不均質包塊，蛻膜化的子宮內膜在向宮底及一側宮角部延伸時，可將妊娠囊或妊囊樣不均質包塊包裹;②妊娠囊或妊囊樣包塊周圍尤其外上方有較厚的肌層被覆。之所以出現上述特征，是由于宮角部的組織學特征決定的，孕卵種植在子宮與輸卵管口交界處的宮腔內，隨妊娠進展其孕囊可在宮角處擴展，亦可向宮角的兩個通道擴展，向宮腔內擴展者，在超聲動態觀察下，可見增大的孕囊逐漸移向宮腔，占據整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角，由于宮角處肌層較薄，部分病例因滋養層發育不良，早期容易流產;向宮角及其外側擴展者，使宮角膨脹外突，導致宮角破裂。隨著超聲診斷技術的提高，尤其是經陰道超聲的應用，超聲對宮角妊娠的診斷率明顯提高，為臨床早期治療贏得了寶貴的時間。

宮角部妊娠與早期宮腔內妊娠、輸卵管間質部妊娠及子宮肌瘤、惡性滋養細胞腫瘤在超聲上都有其相似之處，但臨床治療中所采取的方法截然不同，所以鑒別診斷十分重要。孕囊型的宮角妊娠在子宮不對稱性增大不明顯時容易被超聲誤診為宮內早孕，當超聲發現較早的宮角妊娠時，不要急于作定位診斷，可動態觀察5～7 d，如妊娠囊向宮腔內移動性生長，可能會轉化為正常的宮腔內妊娠，若經數次觀察后孕囊位置變化不大，方可作宮角部妊娠的定位診斷。宮角部妊娠與輸卵管間質部妊娠也有著各自特定的聲像圖特點，前者的特點已如上所述，蛻膜化的子宮內膜在向宮底及一側宮角部延伸時不包裹妊娠囊或妊娠囊樣不均質包塊，而是逐漸消失形成“盲端”或“鼠尾”征［3］，且包塊外周尤其是外上方所被覆的肌層較薄是間質部妊娠有別于宮角部妊娠之處。在二者的鑒別診斷方面，陰道超聲因其探頭頻率高、分辨率好，有其獨到之處，不僅能清晰地顯示蛻膜化的子宮內膜與妊娠囊或妊娠囊樣不均質包塊的關系，還可清晰地顯示包塊內是否可見卵黃囊、心管搏動等，以判斷胚胎的存活狀態，這不僅為異位妊娠的定位診斷提供可靠佐證，而且還可為臨床治療提供更多的重要信息，對于保守治療患者鑒控治療效果也起著非常重要的作用。團塊型宮角部妊娠未破裂時易誤診為子宮肌瘤、惡性滋養細胞腫瘤，應密切結合臨床，尤其血β-hCG的變化情況，本組有1例患者，因其血流極為豐富，呈“火海”樣，誤診為惡性滋養細胞腫瘤，最后由術中診斷、術后病理證實為宮角部妊娠。盡管超聲是目前診斷宮角妊娠的主要手段，但不是唯一手段，所以還要結合臨床及其他檢查，如β-hCG檢查、宮腔鏡檢查等。

宮角妊娠不太常見，但并非罕見，臨床醫師在遇到人工流產失敗、藥物流產失敗的病例時，除常規考慮到輸卵管妊娠診斷的同時，也應想到宮角妊娠的可能性，及時進行超聲檢查，超聲不僅能對宮角部妊娠明確診斷，而且還能指導治療，腹部超聲引導下人工流產術，使臨床醫師在刮宮時不再盲目進行，多能達到一次成功，避免宮內殘留。自1982年Tanaka［4］首次報道MTX治療輸卵管妊娠獲得成功后，近年來國內文獻也陸續有了報道［5，6］，MTX是最常用的抗代謝腫瘤藥物之一，對滋養細胞的增生有抑制作用，對于包塊血流豐富及人流、藥流不成功者，氨甲蝶呤經陰道超聲引導下宮角部妊娠灶注射，不失為一種較好的介入治療辦法，因為超聲導向能夠提供較腹腔鏡更為詳細的包塊內部結構和血流狀態信息，在超聲導向下用細針準確穿刺妊娠灶，直接將氨甲蝶呤注入著床部位，局部藥物濃度高、殺胚效果好，在超聲診斷儀已普遍使用的情況下，尤其基層醫院，該方法是治療宮角部妊娠的新手段。

應用經腹部與經陰道超聲聯合掃查技術，不僅能在很大程度上提高宮角部妊娠的確診率，為臨床早期治療及選擇治療方法提供重要依據，而且能指導治療，隨診觀察療效，所以有重要的實用價值。

［1］ 竺桂英，楊麗.子宮角妊娠的中期診斷與處理.浙江醫科大學學報，1998，27(1):29-30.

［2］ Kum WM，Tung，WK On the look out for a rarity-interstitial or corneal pregnancy.Eur J Emery Med，2001:147-150.

［3］ 廖平川，郭雪桃，史小榮，等.孕早期間質部妊娠與宮角部妊娠超聲表現特點與鑒別.中國超聲醫學雜志，2006，22(9):709-711.

［4］ Tanaks T，Hayashi H，Kutsuzawa T，et al，Treatment of interstitial ectopic pregnanancy with enthotrexte report of a successful case，Fertil Steril，1982，37(6):851-852.

［5］ 李強.輸卵管妊娠介入治療臨床研究.中國實用婦產科雜志，2001，17(9):545.

［6］ 于秀，張璇.超聲介入技術用于早期輸卵管妊娠治療.中國超聲醫學雜志，2005，21(8):610-612.

The application of ultrasound in diagnosis and treatment of uterine corneal pregnancy

LI Yu-hong.
De-partment of Obstetrics and Gynecology，The People＇s Hospital of Taikang Country，Henan 461400，China

ObjectiveTo explore the diagnosis and treatment value of using ultrasound in uterine corneal pregnancy.MethodsThe location of gestational sacs were observec by abdominal ultrasound and perineum ultrasound.The relationship between gestational sacs and decidualization，the relationship between gestational sacs and uterine muscularis were determined.After diagnosing，artificial abortion was performed under abdominal ultrasonography，and the puncture of gestational sacs in corneal uterus was performed under perineum ultrasound.MTX was injection .ResultsIn the 28 patients，27 patients with clinically diagnosed uterine corneal pregnancy，19 patients carried on the induced abortion technique under the abdomen supersonic guidance，8 patients were provened by pathology.ConclusionUltrasound has the important practical value for diagnosis and the treatment in the uterine corneal pregnancy.

Uterine corneal pregnancy;Guidance of ultrasound;Treatment by intervention

461400 河南省太康縣人民醫院婦產科