慢性腎衰竭合并抗生素腦病18例臨床分析

石祿勇

慢性腎衰竭(CRF)患者由于機體免疫力低下，易于并發各種感染，因此應用抗生素的機會增加。因抗生素使用可能引起少數患者誘發各種腦病癥狀發生，以往多診斷為尿毒癥腦病。近年來對慢性腎衰竭患者因使用抗生素誘發腦病多有報道，引起人們的重視。我們回顧性分析2006年12月至2010年1月于我院住院的慢性腎衰竭患者中有18例發生抗生素腦病?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 18例患者中男12例，女6例;年齡31～72歲，平均58歲。所有患者均為慢性腎臟疾病(CKD)4～5期患者，以改良MDRD公式［1］估算腎小球濾過率(eGFR)均＜30 ml/min，其中CKD 4期3例，CKD 5期15例，CKD 5期患者均進行規律性血液透析，每周2～3次。原發?。禾悄虿∧I病5例，高血壓腎病4例，慢性腎炎3例，多囊腎1例，梗阻性腎病2例，藥物性腎損害3例。

1.2 使用抗生素的原因及用法用量 肺部感染8例(44.4%)，泌尿系感染 5例(27.8%)，膽道感染 2例(11.1%)，皮膚感染 1例(5.6%)，透析導管感染 2例(11.1%)。所有患者均按估算腎小球濾過率、透析方式等施予常規劑量或減量使用抗生素。頭孢替唑2.0 g/d 6例，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉4.0 g/d 7例，頭孢曲松鈉2.0 g/d 2例，頭孢吡肟2.0 g/d 2例，青霉素800萬u/d 1例。

1.3 腦病的臨床表現 從開始使用抗生素到出現腦病癥狀時間為 3～10 d，其中 3～5 d 6例(33.3%)，5～7 d 9例(50%)，1周以上3例(16.7%)，可以看出多數病例均于用藥1周內發病。臨床表現可歸納為下列3組癥狀：①精神異常10例(55.6%)，表現為胡言亂語、躁動不安、睡眠顛倒等;②意識障礙5例(27.8%)，表現為嗜睡或昏睡;③癲癇樣發作3例(16.7%);部分患者上述癥狀有不同程度的重疊。

1.4 診斷標準 所有患者均無癲癇及其他神經精神系統疾病史，在使用抗生素以后出現前述臨床癥狀，并在停用相應抗生素及給予相應治療后癥狀緩解并消失。在發病時進行血液生化、動脈血氣分析、頭CT或MRI、腦電圖等檢查，排除水電解質紊亂、血糖異常、尿毒癥腦病、高血壓腦病或透析失衡、腦炎、急性腦血管病等，排除其他全身性疾病及代謝性疾病的神經系統損害作出診斷。

2 治療與轉歸

發病后立即停用抗生素，對癥治療，有癲癇發作或以神經系統興奮癥狀為主要表現者靜脈或肌肉注射地西泮(安定)以控制病情，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷;意識障礙者施予納絡酮，醒腦凈等藥物促醒;所有患者均給予預防、消除腦水腫，營養活化腦細胞治療;15例血液透析患者在發病期間在血液透析同時聯合血液灌流1～2次。經上述處理，本組患者均于1～3 d內神經精神癥狀逐漸緩解、消失。

3 討論

慢性腎功衰竭患者由于機體免疫力低下，易于并發各種感染。β-內酰胺類抗生素(青霉素、頭孢菌素類、碳青霉烯類等)具有廣譜、高效、低毒、耐酶、機體耐受性好等特點，可以靜脈推注或肌注，減少腎衰少尿患者的液體入量，在臨床抗感染治療中受到廣泛的應用。但是β-內酰胺類抗生素血清濃度升高可以出現神經系統損害，表現為意識改變、嗜睡、錐體外系癥狀，嚴重者可以抽搐甚至死亡［2］。本組患者中部分患者尚示達到尿毒癥期，還不至于發生尿毒病腦病，或進入尿毒癥的患者但已進行了一段時間規律性、充分性的血液透析，結合臨床可以除外尿毒癥腦病或透析失衡，經過神經科查體及實驗室檢查，并經頭CT、MRI等檢查，除外急性腦血管病、高血壓腦病、腦炎等及其他全身性、代謝性疾病影響，均于使用抗生素數天后出現神經精神癥狀，所以考慮為抗生素腦病發作。

慢性腎衰竭患者發生抗生素腦病的原因在于：①腎小球濾過率降低，藥物排泄率減慢，血漿半衰期延長，而且藥物與血漿蛋白結合及在體內分布轉化過程也影響其代謝過程，最終導致藥物在體內蓄積，作用時間延長;②患者血腦屏障受損，腦脊液內血藥濃度上升;③合并肝功能受損，影響藥物經肝臟代謝;④個體差異，患者中樞神經系統對抗生素敏感性增加，老年人幾乎都存在腦動脈硬化、腦萎縮，經過其他損傷的作用更容易發生神經精神癥狀;⑤慢性腎衰竭患者尤其老年人體質相對較弱，營養不良的發生率高，血漿蛋白水平低易造成血漿游離藥物濃度增高;⑥由于長期的慢性腎臟疾病、尿毒癥，存在慢性腎衰竭的其他并發癥，加之長期使用多種藥物，藥物間的相互作用也可能加重藥物在體內蓄積，進一步使血液及腦脊液中的藥物濃度增高。

由于腦脊液內抗生素濃度增高，抑制了中樞神經遞質 －氨基丁酸(GABA)的合成和運輸，抑制其他神經遞質導致突觸水平傳導下降，作用于中樞神經細胞Na+-K+-ATP酶，使靜息電位降低等。通過以上機制，使神經系統興奮性發生異常，臨床上出現腦病的癥狀。

雖然血液透析可以清除血漿內部分藥物，但主要適用于分子量小、水溶性、與血漿蛋白結合率低的藥物或毒物。血液灌流對分子量大、血漿蛋白結合率高、脂溶性的藥物或毒物清除效果更佳，因此在進行血液透析的同時聯合血液灌流治療，取得了較明顯的療效。

慢性腎衰竭患者使用抗生素，雖經減量，但長時間使用仍然會造成中毒癥狀。因此，對該類患者除參考腎功能水平、腎臟疾病對藥物代謝動力學的影響等因素調整使用劑量外，亦應嚴格掌握抗生素使用的適應證及用藥時間。一經發現腦病癥狀，應立即停用抗生素，及時對癥治療，對病情較重者要考慮聯合血液灌流、血液濾過或血漿置換等方式治療。

［1］全國eGFR課題協作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志，2006，22(10)：589-595.

［2］程敘揚，王梅，姜瑞鳳.抗菌藥物致慢性腎衰患者神經精神癥狀12例分析.藥物不良反應雜志，2004，6(3)：156-160.