經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎

楊光 任宇 宋成君 李響

經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎

楊光 任宇 宋成君 李響

目的探討經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術的方法與臨床效果。方法2001年5月至2009年10月采用鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎患者63例(69眼)。總結手術方法，觀察臨床療效。結果63例(69眼)患者術后隨訪1年，治愈率87.0%(60/69)，顯效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，無效5.8%(4/69)，總有效率94.2%(61/69)。結論鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術是治療慢性淚囊炎的一種有效方法。

經鼻內鏡;淚囊鼻腔造口術;淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科的常見病、多發病。早在1904年Toti創立鼻外進路淚囊鼻腔吻合術，提高了此病的療效，并得到了廣泛的應用。但是，此進路操作比較復雜，術中出血較多，手術有一定難度。1921年Mosher首先采用鼻內進路淚囊鼻腔手術，國內1980年秦永彥亦有報道。近15年來，許多醫院開展了經鼻內鏡鼻眼相關手術，尤其是淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞。初期報道的手術成功率在80%～90%之間，失敗的主要原因有造口位置不當、瘢痕閉鎖、骨性閉合和接口處肉芽增生。伴隨鼻內鏡技術的不斷發展和完善，醫師能夠較容易地從鼻腔內識別并開放淚囊，經鼻內鏡淚囊鼻腔手術得到廣泛開展。我科自2001年開展此項技術，取得較為滿意的療效。同時，對手術方法的總結，臨床治療效果的觀察進行報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年5月至2009年10月，我科采用經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎并按期隨訪患者共63例(69眼)。63例患者中，男14例，女49例;年齡23～71歲，平均年齡37.2歲。右眼29例，左眼34例。病程1～25年。眼部表現:溢淚69眼，內眥部溢膿61例，黏膜分泌物8例。所有病例術前均行鼻腔詳細檢查，伴鼻中隔偏曲者13例。以上所有病例均行淚囊碘油造影X線攝片，均示鼻淚管阻塞。全部病例均在局部麻醉鼻內鏡下行淚囊鼻腔造口術。

1.2 手術器械 常規鼻內鏡手術器械、鼻科鉆、淚點擴張器、淚道探針、銀夾。

1.3 體位與麻醉 患者平臥位，頭抬高150～200，常規消毒鋪單，鼻腔表面麻醉及切口黏膜下用2%利多卡因+1:1000腎上腺互浸潤麻醉。

1.4 手術方法 距中鼻甲附著處前端1.5 cm處，用鐮狀刀作一略弧形切口，向后分離黏骨膜達鉤突前緣基部，保留黏膜并將其推至中鼻道，暴露鼻腔外側壁的額突及淚骨部位的骨面，約1.5 cm×1.5 cm大小。用電鉆磨除上頜骨額突，分享并去除淚骨前部，形成一1.5 cm×1.0 cm的骨孔，顯露出淚囊內壁。伴有鼻中隔偏曲者先行鼻中隔矯正術，以利造口。骨孔盡可能開大，向后下擴大時，有時觸及鉤突部，可咬除部分鉤突基部前附著緣。用1%丁卡因滴患眼約2 min后，再用1%丁卡因由淚小點注入淚囊。助手用眼科探針垂直插入下淚小點，然后水平經淚小管、總淚小管進入淚囊，術者經鼻內鏡可窺及骨孔中探針頂起的淚囊內側壁，用小鐮狀刀在淚囊內壁作倒“U”形切口，將淚囊內壁翻轉至鼻腔外側壁與切口處黏膜用銀夾緊。助手由下淚點沖洗淚囊，見液體自造口處暢通流出，術腔堵塞膨脹海綿，術畢。

1.5 術后處理 術后2 d取出膨脹海綿，并用地塞米松5 mg加慶大霉素8萬u行淚道沖洗，以防積血堆積而阻塞造口處。以后每日沖洗淚道1次，3～4次沖洗通暢即可出院。出院后應用0.9%氯化鈉注射液行鼻腔沖洗1個月，以防干痂形成阻塞造口。鼻用糖皮質激素噴鼻減輕水腫，減少瘢痕形成。門診每周1次行鼻內鏡檢查清理鼻腔并沖洗淚道，連續4周后每月1次直至痊愈。

1.6 療效評定標準 ①痊愈:鼻內鏡檢查淚囊造口形成、上皮化，淚道沖洗通暢，室內、室外均無溢膿，流淚現象;②顯效:鼻內鏡檢查淚囊造口形成、上皮化淚道沖洗通暢，室內無溢淚，室外有時輕度溢淚;③有效:鼻內鏡檢查淚囊造口不明顯，但用力沖洗淚道時可見，沖洗尚通暢，溢膿、流淚現象較術前減輕;④無效:鼻內鏡下淚囊完全閉鎖，淚道沖洗完全不通，溢淚癥狀較術前無改變。

2 結果

按上述療效評定標準，63例(69眼)患者術后隨訪6個月時，62眼治愈，2眼顯效，2眼有效，3眼無效，總有效率95.7%;隨訪1年時，治愈率87.0%(60/69)，顯效率4.3%(3/69)，有效率2.9%(2/69)，無效5.8%(4/69)，總有效率94.2%(61/69)。

所有患者在復查時均行淚道沖洗及鼻內鏡檢查，術后淚囊造口多呈卵圓形或裂隙狀，最小口徑1 mm，最大口徑5 mm。8例無效患者中，有5例為早期實施階段的病例，由于手術適應證把握不準及臨床經驗不足，其余失敗3例可能為術后未能及時復診，僅電話隨訪，溢淚減輕，淚道沖洗欠通暢。1年后復診，溢淚同術前，鼻腔淚囊造口閉鎖。

3 討論

隨著鼻內鏡在國內的推廣應用，經鼻內鏡施行淚囊鼻腔造口術亦漸增多。本法的主要優點是鼻內鏡提供了清晰的直觀視野，使手術更為準確細微、面部無瘢痕、淚囊周圍組織損傷少、創口愈合快、不影響再次手術，同時可對阻塞淚道的鼻病進行處理，方法簡便、并發癥少。

為了提高經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術療效，減少手術并發癥，細致的術前檢查、熟悉有關局部解剖，根據患者病情實施個體化的手術操作及術后隨訪及處理十分重要。

術前通過碘油造影了解鼻淚管阻塞情況，因為，只有鼻淚管阻塞才是淚囊鼻腔造口術的手術適應證。同時，術前經常規鼻內鏡檢查以了解鼻中隔是否偏曲、鼻腔是否狹窄、鼻甲是否肥大、有無鼻竇炎或鼻息肉均對于制定手術方案必不可少。

熟悉解剖是手術成功的關鍵［1，2，3］要達到定位準確無誤、操作省力、省時、手術成功率高，其關鍵在于對淚囊鼻腔內的表面投影掌握準確，一般認為該手術失敗率平均為15%［4］當今文獻報道的數據不準確會誤導鼻科醫師手術時造口偏低，甚至造口在鼻淚管上，這可能是手術失敗的主要原因之一。Wormald［5］等認為，淚囊在鼻腔外側壁的投影定位大部分位于中鼻甲腋的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外下方。我們通過解剖研究及臨床實踐也基本得出相同的結論。由于淚囊頂往往接近額竇底，故骨孔造得高些一般不會有很大風險。

術后處理旨在及時清理術腔及其周圍分泌物、凝血塊、肉芽與水腫、壞死黏膜，防止淚囊造孔堵塞、避免鼻腔粘連。經鼻內鏡淚囊鼻腔造口術具有不影響美觀、手術時間短、組織損傷小、出血少、視野清晰、可同期處理鼻腔病變等諸多優點，且手術效果接近于傳統手術，符合現代外科手術的微創要求，滿足了患者尤其是年輕女性美容的需求。

只要恰當掌握手術適應證、熟悉相關解剖、牢記手術操作要點并仔細操作、術后定期隨訪，就可能獲得滿意的治療效果。

［1］ 周文光，周玫，李澤卿，等.鼻內窺鏡淚囊造孔術的初步體會.中華耳鼻咽喉科雜志，1995，30(增刊):27-28.

［2］ Kennedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ.Diseases of the sinuses:diagnosis and management.London，B.C.Decker Inc，2001，317-324.

［3］ 賈沛靚，唐海紅，張速勤.鼻內淚囊應用解剖.國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，30(2):102-104.

［4］ Welham R，Wulc A.Manaegment of unsuccessful lacrimal surgery.Br J Ophthalmol，1987，71:52-57.

［5］ Wormald PJ，Kew J，Hasselt AV.Intranasal anatomy of the nsocrimal sac in endoscopic dac ryocystorhinostomy.Otholaryngol Head Neck Surg，2000，123:307-310.

132000 吉林市中心醫院耳鼻咽喉科頭頸外科(楊光任宇 宋成君);大連醫科大學附屬第二醫院放射科(李響)