跟骨鋼板治療跟骨骨折63例體會

盧偉 劉國慶

跟骨鋼板治療跟骨骨折63例體會

盧偉 劉國慶

目的探討跟骨鋼板治療跟骨骨折體會。方法跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折51人63例，全部采用外側(cè)切口，跟骨鋼板內(nèi)固定。結(jié)果隨訪一年，63例跟骨骨折均達(dá)到骨性愈合，出現(xiàn)2例鋼板外露，4例局部皮膚麻木，無感染、內(nèi)固定折斷及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及跟痛癥。結(jié)論跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如要獲得好的功能，應(yīng)該解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面及跟骨外形，跟骨鋼板治療跟骨骨折目前是最佳選擇。

跟骨鋼板;跟骨骨折;皮膚壞死

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，以青壯年傷者最多，多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致［1］。近年來，盡管很多學(xué)者為改善治療效果做了大量工作，但跟骨骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療效果一直不能令人滿意。以往對跟骨骨折的治療常常偏于保守，一般采用石膏外固定或者克氏針內(nèi)固定，效果欠佳。經(jīng)過多年研究，大量病例已證明跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如要獲得好的功能，應(yīng)該解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面及跟骨外形。2007年以來，我們采用跟骨鋼板治療跟骨骨折63例，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例中，男40人50例，其中雙側(cè)10例;女11人13例，其中雙側(cè)2例。年齡17～55歲，平均34歲。其中閉合性損傷60例，開放性損傷3例;傷后至就診時間最長7 d，最短1 h。

1.2 手術(shù)方法 體位:單側(cè)骨折側(cè)臥。如為雙側(cè)骨折，則取俯臥。切口:外側(cè)L形切口。縱行切口位于跟腱和腓骨長短肌腱之間，水平切口位于外踝尖部和足底皮膚之間。切開皮膚后，從骨膜下翻起皮瓣，顯露距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)，用三根克氏針從皮瓣下分別鉆入腓骨、距骨和骰骨后向上彎曲以擴(kuò)大顯露。復(fù)位:掀開跟骨外側(cè)壁，顯露后關(guān)節(jié)面。尋找骨折線，認(rèn)清關(guān)節(jié)面骨折情況。取出載距突關(guān)節(jié)面外側(cè)壓縮移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊。使用斯氏針或跟骨牽引，先內(nèi)翻跟骨結(jié)節(jié)，同時向下牽引，再外翻，以糾正跟骨短縮及跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)翻，使跟骨內(nèi)側(cè)壁復(fù)位，用克氏針維持復(fù)位。然后把取出的關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位，放回外側(cè)壁并恢復(fù)Gissane角和跟骰關(guān)節(jié)，克氏針固定各骨折塊。透視檢查骨折位置，尤其是Broden位查看跟骨后關(guān)節(jié)面是否完全復(fù)位。固定:根據(jù)骨折類型選用跟骨鋼板和松質(zhì)骨螺釘固定。如可能螺釘應(yīng)固定外側(cè)壁到對側(cè)載距突下骨皮質(zhì)上，以保證確實可靠。固定后，傷口放置引流管。術(shù)后處理:兩周拆線;6～10周部分負(fù)重;12～16周完全負(fù)重，逐漸開始正常活動。

1.3 隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪6個月～1年，63例跟骨骨折均達(dá)到骨性愈合，臨床愈合時間為1.5～2.5月，平均1.9個月;骨性愈合時間為4～8個月，平均4.9個月，因軟組織條件差及過度剝離出現(xiàn)2例鋼板外露;因手術(shù)時損傷腓腸神經(jīng)出現(xiàn)4例局部皮膚麻木;63例無感染、內(nèi)固定折斷及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動良好，無跟痛現(xiàn)象發(fā)生。

2 討論

2.1 手術(shù)適應(yīng)證選擇 對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是否需要手術(shù)治療，多年來一直存在爭議。由于缺乏統(tǒng)一的分類方法和術(shù)后評價標(biāo)準(zhǔn)，各種治療方法都有好的和不好的結(jié)果的報道［2］。近十年來，在治療跟骨骨折的主要進(jìn)展之一是采用了CT分類骨折，以及在手術(shù)方法上的改進(jìn)。使用標(biāo)準(zhǔn)入路和術(shù)中透視可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥;各種專用鋼板使內(nèi)固定更加穩(wěn)定，患者可早期活動。大量病例已證明，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折如要獲得好的功能，應(yīng)該解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面及跟骨外形。跟骨骨折復(fù)雜多樣，在選擇治療方案時，應(yīng)該綜合考慮。我們認(rèn)為，青壯年、體力勞動者、全身條件良好的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)該手術(shù)治療;反之，骨質(zhì)疏松者、年齡在55歲以上者、局部軟組織條件差者，以非手術(shù)治療為宜。

2.2 手術(shù)特點 由于跟部皮膚及皮下組織較薄，較易出現(xiàn)皮膚壞死及內(nèi)固定外露，尤其是皮瓣角部邊緣。我們的經(jīng)驗是:a.手術(shù)時間:一般是受傷后1～2周，跟部充分消腫后手術(shù)。足部嚴(yán)重腫脹和/或皮膚水皰時手術(shù)，皮膚張力高，較易引起壞死;b.術(shù)中應(yīng)該全層銳性切開及剝離以保護(hù)局部軟組織，盡量減少鈍性剝離及牽拉;c.皮下組織縫合時應(yīng)盡量采用可吸收縫線，以減少異物刺激;d.術(shù)后切口內(nèi)應(yīng)留置引流管而非引流條，并且局部彈力繃帶加壓包扎，以使術(shù)后切口內(nèi)淤血充分排出。

2.3 皮膚壞死的處理 皮膚壞死是跟骨骨折最常見的并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)壞死，應(yīng)停止活動。因為跟部皮膚菲薄，一旦壞死，較易引起鋼板外露及感染。此時，一般換藥很難使傷口愈合。我們的經(jīng)驗是，小面積壞死可通過負(fù)壓封閉持續(xù)引流技術(shù)促使傷口愈合;面積較大的壞死應(yīng)早期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。如合并深部感染，需取出鋼板和螺釘。63例中的2例鋼板外露，我們分別采用這兩種方法，傷口愈合滿意，未取出內(nèi)固定物。

總之，只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，全身及局部軟組織條件較好，跟骨鋼板治療跟骨骨折目前仍然是最佳選擇。

［1］ 胥少汀.實用骨科學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2008:806.

［2］ 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，2003:1143.

459000 河南省濟(jì)源市人民醫(yī)院骨科