顯微手術治療急性期腦動靜脈畸形破裂出血臨床分析

李文

顯微手術治療急性期腦動靜脈畸形破裂出血臨床分析

李文

目的探討顯微手術治療急性期腦動靜脈畸形破裂出血的臨床效果。方法回顧分析41例患者的臨床資料。結果本組患者術后均經病理或DSA證實，患者均獲得隨訪，其中死亡3例，植物狀態2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢復工作26例。結論AVM患者的預后與出血量、出血位置相關，爭分奪秒急診手術治療，以改善患者的預后。

顯微手術;急性期腦動靜脈畸形破裂出血;影像學

我院2002年1月至2009年2月共收治腦動靜脈畸形(anlerioventus malformation，AVM)患者41例，現將治療體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，其中男25例，女16例，10～72歲;臨床多以頭痛、惡心嘔吐等急性顱內壓增高及腦膜刺激征表現，41例中伴癲癇發作12例;本組發病至入院時間4～32 h;GCS評分3～5分5例，6～8分24例，9～12分6例，13～15分6例;術前昏迷21例，嗜睡、意識模糊7例;偏癱4例，偏身感覺障礙1例，偏癱伴偏身感覺障礙2例;術前已有一側瞳孔散大14例，雙側瞳孔散大2例。

1.2 影像學檢查 術前均行頭顱CT檢查，其中發現畸形血管團、幕上血腫量＞35 mL 20例，其中破入腦室7例，幕下血腫8例;出血部位:以額葉為主10例，頂葉5例，顳葉6例，枕葉4例，小腦9例，丘腦、基底節區7例，合并輕中度腦積水6例，合并蛛網膜下腔出血35例;10例術前行CT血管造影CTA檢查，其中7例見畸形血管團。

1.3 手術方法 根據畸形血管團的部位、出血量的多少和患者的具體情況，手術分為1期血腫及AVM畸形血管團一并切除和1期血腫加2期畸形團處理2種;術前患者生命體征平穩且影像資料完整的可在切除血腫時連同AVM一并切除;影像資料不能對AVM做出準確判斷的患者，先行血腫清除術，待生命體征平穩后行腦血管造影檢查，再做2期畸形團處理，包括手術切除、伽瑪刀或血管內栓塞治療;腦室內出血為主的患者，行腦室外引流術。其中清除血腫+切除畸形團12例，動靜脈畸形部分切除9例，單純性清除顱內血腫9例;加行腦室外引流術11例。

1.4 療效評價 Ⅰ級:完全恢復;Ⅱ級:部分恢復或可獨立生活;Ⅲ級:需人幫助，扶拐可行;Ⅳ級:臥床，但保持意識;Ⅴ級:植物生存。

2 結果

本組患者術后均經病理或DSA證實，患者均獲得隨訪，其中死亡3例，植物狀態2例，生活不能自理3例，生活自理7例，恢復工作26例。

3 討論

顱內出血是動靜脈畸形患者死亡的主要原因，其預后與出血部位和出血量密切相關［1］。幕上腦出血血腫量如達到正常腦容積的10%將危及生命，而幕下血腫更危險;采取急診手術治療，能顯著降低死亡率及致殘率，可提高治療效果;在腦AVM出血急性期，腦室、腦池明顯受壓，意識障礙進行性加深者應急診手術，只有徹底清除血腫、解除顱內壓，才可挽救生命［2］;AVM畸形團的完整切除并盡量減少腦組織的損傷是手術的基本原則，術前的影像學資料必不可少，其能顯示病變的范圍、引流靜脈情況;AVM合并大出血、進行性意識障礙，甚至有腦疝形成者，行DSA檢查可能會耽誤搶救手術的時機，還可促使再出血，因此AVM出血急性期術前不強求DSA檢查，手術以清除血腫減壓和止血為目的。

急診手術的要點:骨窗足夠大，要包含整個血管畸形團和血腫，清除血腫多采用先清除血腫中心部，清除過程應輕柔;大部分血腫清除后，對血腫壁四周緊密的血凝塊不必強行清除，從AVM的膠質增生帶分離其供血動脈予以電凝、切斷，切斷回流靜脈，將畸形血管摘除［3］;若術中發現AVM巨大，顯示血管畸形團不清，血腫清除止血后即終止手術;由于AVM出血后再破裂的發生率較低，因此是否行1期畸形血管團切除應全面考慮，位置較深或體積巨大且影像學資料不完整、術中不能對病灶做出有效判斷的病例，均不應盲目行畸形血管團切除;術中采用控制性低血壓，收縮壓最好控制在70～100 mm Hg，以防由于血壓高，增加手術野出血;可預防正常灌注壓的突破，術畢主張硬膜減張縫合;術前腦疝者手術清除病灶后去骨瓣減壓，以利于患者渡過水腫期;血腫破入腦室者，清除血腫及畸形血管后，可加做腦室外引流術，對殘余血塊者，可經引流管注入尿激酶，腦室引流量控制在200～300 mL/d，防止顱內壓波動誘發再次出血;若AVM合并出血量小，意識好，可先予保守治療，待血腫吸收后予以DSA診斷，二期治療;AVM患者的預后與出血量、出血位置相關，爭分奪秒急診手術治療，以改善患者的預后［4］。

［1］ 高建偉.腦動脈畸形破裂出血外科治療策略.長治醫學院學報，2008，22(6):431-432.

［2］ 溫玉星.腦動靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術治療.福建醫科大學學報，2009，43(4):342-343.

［3］ 王少明.腦動靜脈畸形破裂出血急性期的手術治療.職業與健康，2008，24(7):691-693.

［4］ 姚國杰.腦動靜脈畸形破裂出血的急診顯微手術治療.中國臨床神經外科雜志，2006，11(11):670-671.

467000 河南省平頂山市第一人民醫院神經外科血管組