肝膽管結石再次手術的探討

黃厚森

肝膽管結石再次手術的探討

黃厚森

目的探討肝膽管結石復發的原因及再手術治療的方法。方法對我院2000年2月至2009年5月共53例二次膽道手術的臨床病例資料進行總結，回顧性分析肝膽管結石復發的原因，選擇再次手術方式及預防結石復發的方法。結果本組患者中優良率為82.7%(43/52)。術后B超復查或T管造影，4例膽總管殘留結石經T形管竇道纖維膽道鏡取出結石，4例復發右肝內膽管結石，3例患者復發膽管炎。結論本組患者再次手術原因主要是原術中殘留結石、反復膽道感染以及膽道狹窄。應當根據患者病情選擇最合適的手術方式，術后亦應加入適當的鞏固性治療，對預防結石復發有重要意義。

膽管結石;再次手術;外科治療

膽道系統結石術后常有結石殘留、復發和膽管炎等情況出現，一旦發生，通常需要再次手術治療，給患者帶來痛苦，也嚴重影響了患者的生活質量。因此，將我院2000年2月至2009年5月共53例二次膽道手術的臨床病例資料進行總結，分析肝膽管結石復發的原因，選擇再次手術方式及預防結石復發的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析本組本組共53例患者，其中男21例，女32例，年齡25～69歲，平均42.3歲。殘留結石患者共42例，殘留部位:肝內膽管結石18例，膽總管結石12例，肝內外膽管結石12例;慢性膽管炎合并肝內膽管結石患者共8例;膽道狹窄合并梗阻性黃疸患者共3例。其中已行手術次數大于一次者共30例。

術前給予彩超、CT、MRI檢查，術中經膽道鏡，術后經T管造影、膽道鏡、彩超、病理等檢查證實診斷。術前肝功能Child-Pugh分級:A級42例，B級11例。

1.2 再次手術情況 ①膽總管切開取石聯合膽道鏡探查取石術27例;①②膽總管切開取石加膽總管-空腸吻合術13例;③膽總管切開取石加肝總管-空腸吻合術4例;④原狹窄吻合口拆除加膽腸吻合術4例;⑤膽總管切開取石加左半肝切除術3例;⑥左半肝切除加膽腸吻合術2例。所有患者術后均留置T管引流。

2 治療結果

本組患者中有1例因術后嚴重膽管炎發生感染性休克而發生死亡。對存活的52例患者術后隨訪1～5年。隨訪期間無明顯臨床癥狀、不影響生存質量者視為優;有輕微臨床癥狀但經門診治療后治愈或不影響生存質量者視為良;有明顯臨床癥狀需要住院治療者視為差。隨訪者中優良率為82.7%(43/52)。術后B超復查或T管造影，4例膽總管殘留結石經T形管竇道纖維膽道鏡取出結石，4例復發右肝內膽管結石，3例患者復發膽管炎。

3 討論

肝內外膽管結石是一種臨床常見多發的疾病，其治療方法宜采用以手術治療為主的綜合治療。而術后膽管結石殘留與復發、膽管狹窄等需要再次手術的并發癥仍困擾著臨床外科醫生和患者。因此，對再次膽道手術患者的臨床資料進行回顧性分析，對再次膽道手術的原因及處理方法進行討論。

3.1 再次手術原因

3.1.1 原術中殘留結石 肝內外膽管結石的治療原則是“取凈結石、去除病灶、解除狹窄、糾正畸形、通暢引流”［1］。患者首次手術時殘留結石的主要原因是手術時機選擇不當、手術方式選擇不當或設備落后等。有些患者由于合并急性膽管炎，術中膽管壁炎性水腫重，取石時易出現膽道大出血，從而被迫停止取石，造成了膽管內結石的殘留。

膽管結石首次手術方式選擇的合理性是防止再次手術的關鍵，而肝內外膽管結石的手術治療關鍵是取凈結石解除梗阻。而通暢引流則是防止感染復發和結石再生的有效措施，但必須以解除梗阻和去除病灶為前提［2］。因此，首次手術時應當完善術前MRI及MRCP等影像學檢查，對患者的手術時機及梗阻部位等進行綜合評估，術中盡量取盡結石，同時留置T管以達到通暢引流的目的。術中膽道鏡的使用及術后T管造影、膽道鏡經T管竇道取石等方法的輔助治療，可以大大減少膽管內結石殘留的機率。

3.1.2 反復膽道感染 術后反復的膽道感染會影響膽汁的分泌與排泄，膽管內的絮狀炎性分泌物亦會增加膽固醇結晶的析出與沉積，從而使結石再生的機率明顯增加。反復的膽道感染也會導致膽管壁水腫增厚，炎性狹窄以及瘢痕攣縮，需要再次手術才能解除梗阻，恢復膽道通暢。

3.1.3 膽道狹窄 膽管狹窄是結石復發的高危因素。本組12例左外葉切除標本見遠端肝管增粗。9例膽總管末端狹窄，但正常膽汁尚能通過，未出現白陶土樣大便。但患者反復發作膽道炎癥，膽汁混濁且內有沉渣，容易在近端膽管內形成炎性狹窄，導致及加速膽固醇的沉積和結石。

3.2 再次手術方式選擇 首次手術方式的選擇對于患者膽管結石的復發率的高低起著很大的作用。對以下二次手術的手術方式進行討論，以了解手術方式的正確選擇對于手術的重要性。

3.2.1 膽道切開外引流術本組13例再次手術取凈膽道結石，采用T管外引流術2例中發現奧狄氏括約肌狹窄。采用金屬導尿管由細至粗進行擴張，至16～18號導尿管順利通過至十二指腸后再行外引流術。

3.2.2 膽道內引流術 本組有8例泥沙樣結石，膽總管末端狹窄變硬，行膽總管-空腸Roux-Y引流術。國內學者介紹肝內膽管-空腸吻合術用于肝門膽管狹窄。而膽總管-十二指腸吻合術對殘余結石的再次手術目前已很少采用。

3.2.3 肝門膽管Y式切開術本組5例肝門膽管Y式切開取石，其指征為左右肝管分叉處及一級肝管結石且膽總管不擴張者。如膽總管遠端通暢可行外引流術，反之，則需行肝門部膽管-空腸Y式吻合內引流術以減少術后膽管狹窄的機率。

3.2.4 肝葉切除術 由于解剖原因，左肝管與膽總管夾角小，膽汁引流較右肝管差，故肝左葉膽管結石多于肝右葉［3］。如肝左外葉遠端肝管多發性結石不宜取凈且反復感染或伴肝左外葉萎縮宜行左外葉切除術。

3.2.5 肝內外腮管局部切開取石術 對于左、右肝管、膽總管內孤立大結石，引起梗阻及炎癥時，可行局部切開取石T管引流術。

3.2.6 術中膽道鏡的輔助使用 若醫院設備落后，經驗不足時，術前對肝內外膽管結石分布、梗阻程度、膽管狹窄積、擴張、畸形等情況沒有進行評估與分析，術中沒有使用膽道鏡檢，術后可能出現結石殘留，而需要必要時的再次手術治療。因此，在醫院的基礎設備允許的情況下應當盡量使用術中膽道鏡檢查是否有結石的殘留。

3.3 膽道術后的鞏固性治療 膽道感染和膽汁淤積是結石形成的重要因素。膽管結石手術以后，膽汁中常見漂浮壞死脫落絮狀物樣組織及沙粒樣結石及細菌培養見膽汁帶菌，常導致膽管堵塞。因此，需要定期沖洗膽道以利恢復。

術后適當地使用保肝及利膽治療，可以促進膽汁的生成與排泄，增加膽汁流量和通暢膽道，從而避免膽汁的淤積，減少膽鹽沉積對膽管和吻合口的刺激，對膽管的炎性狹窄也可起到一定的抑制作用。對于某些合并蛔蟲的患者還應當進行驅蟲治療，以減少膽道蛔蟲的發生機會。

通過本組病例研究發現選擇正確手術方式、合適的手術時機、術者良好的手術經驗和先進的設備及術后措施得力的治療是預防膽管結石術后再手術的重要因素。至于術后因并發膽管癌而需要再手術病例，文獻有不少報道。由于本組病例較少，未發現術后膽管癌變的病例，還有待以后臨床總結，雖未例為再手術重要原因，但也應引起足夠的重視。

［1］ 黃志強.當今膽道外科的發展與方向.中國現代普通外科進展，2007，4(10):93-95.

［2］ 陳孝平.肝內膽管結石手術治療方法選擇的幾點意見.腹部外科，2007，20(6):325.

［3］ 楊萬友，毛學方，李偉冠.膽道再手術92例分析.中國普通外科雜志，2004，13(2):147-148.

525132 廣東省化州市笪橋衛生院