旋入式自鎖髓內釘治療偏癱側肱骨干骨折

彭東升

旋入式自鎖髓內釘治療偏癱側肱骨干骨折

彭東升

旋入式;偏癱;肱骨干骨折;自鎖髓內釘

腦血管意外后偏癱側肱骨干多存不同程度的骨質疏松，骨折后若采用石膏或夾板外固定維持骨折位置非常困難，而采用切開復位鋼板螺絲釘內固定創傷較大，手術時間較長，螺絲釘易松動導致內固定失效。2005年3月至2009年9月，筆者應用旋入式自鎖髓內釘治療腦血管意外偏癱側肱骨干骨折5例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

本組5例，男4例，女1例。年齡60～75歲，平均68.2歲。摔倒傷2例，牽拉傷3例。骨折部位均在肱骨干中1/3段，橫斷骨折2例，短斜形骨折2例，螺旋形骨折1例。按AO分類:A1型1例，A2型2例，A3型2例，均為閉合性骨折，無血管神經損傷。5例中因高血壓腦出血致肢體偏癱3例，腦梗死致肢體偏癱2例，偏癱時間3～8年，平均4.5年。有高血壓病史者4例，糖尿病史者2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史者3例。手術在傷后3～9 d內完成。

2 治療方法

2.1 手術方法 患者仰臥位，頭轉向健側，患側肩下墊高使肩部暴露充分。緊貼肩峰前緣，沿三角肌方向做2～3 cm切口，劈開三角肌顯露大結節和肱骨頭，在大結節內側尋找入點，由入點處插入克氏針至肱骨近端髓腔，X線證實位置及方向滿意后，以骨錐將入點稍作擴大，使旋入針遠端能旋入肱骨為準。在X線監視下，沿髓腔方向旋入合適長度及直徑的髓內針至骨折端，手法閉合復位骨折，將旋入針旋入至遠骨折端合適位置，使主釘槽口朝向外側，沿槽口插入鎖釘鎖定。對于患肢較肥胖或腫脹嚴重，閉合復位不能成功的患者，采用有限切開復位，以骨折處為中心作前外側切口，沿肱二頭肌外緣劈開肱肌，直視下復位骨折以旋入釘固定。內外旋遠骨折端及前臂，透視或直視下觀察骨折端穩定程度，必要時可避開髓內釘在骨折端穿入克氏針1～2枚，增強固定的穩定性。

2.2 術后處理 用上肢支具或質量較輕的長臂石膏托外固定，并以三角巾懸吊患肢，盡量避免患肢的主、被動內外旋活動。對于手指有抓握功能的患者，術后第2天鼓勵其作手指的屈伸活動。術后一周內恢復傷前日常活動。待X線片顯示有骨痂生長時，去除石膏托進行功能鍛煉。

3 結果

本組手術時間35～95 min，平均56 min。平均失血量85 ml。手術切口全部一期愈合。骨折愈合時間為5.6～15個月(平均6.5個月)，無不愈合病例。

4 討論

肱骨干骨折臨床常見，對于腦血管意外偏癱側肱骨干骨折而言，有不同于一般肱骨干骨折的特殊性:①患肢肌力喪失或明顯下降，無自我保護能力，不能自行控制肢體位置，受外界應力時，對骨折端影響較大;②患者多伴有同側下肢偏癱，生活不能自理，日常生活起居由他人照顧時，骨折處不可避免地受到干擾，不作手術內固定更增加了護理難度，骨折經常處于活動狀態，不利于骨折愈合;③本組患者均為中老年，又因為偏癱肢體長期廢用，骨質疏松嚴重。骨質疏松骨折內固定時，頗為棘手的問題就是難以獲得可靠的穩定性，術后內置物容易松動，甚或脫落導致內固定失敗，影響骨折愈合;④因為有基礎疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等的存在，患者對手術的耐受性差。減少手術創傷，縮短手術時間，才能最大程度地保障患者的安全。

目前，鋼板固定仍然是肱骨干骨折內固定常用和標準的治療方法。由于眾多的優點，近年來Liss.LCP在骨質疏松骨折中的肱骨近端、遠端骨折中收到了很好的效果。但相對于旋入針而言，手術時間較長，創傷較大。帶鎖髓內釘具有對骨折端血運損傷小，固定穩定可靠等優點，但其操作相對復雜，遠端鎖釘易遇到困難，而旋入針借助螺紋旋入髓腔，并通過兩端螺距差起到有限加壓作用。鎖釘沿主針槽插入髓腔置入后，其近端翼刃嵌入近端骨質，遠端刺入遠端骨質，形成自鎖。其優點有:①手術操作簡單，置釘準確，不經擴髓即可置入髓腔，鎖釘交鎖便捷，避免了帶鎖釘遠端鎖釘困難及失敗問題;②手術創傷較小，減小了手術切口，縮短了手術時間;③屬髓內固定，無鋼板螺釘松動之虞，有利于偏癱側骨質疏松肱骨干骨折的護理。因此，旋入式自鎖髓內釘是治療偏癱側肱骨干骨折的較好方法。

應用旋入釘治療偏癱側肱骨干骨折時，還應注意:①因旋入釘呈直形，沒有帶鎖髓內釘的弧度，所以置入時，釘的入點應靠大結節內側，且先用克氏針試插入證實，保證開口一次成功;②肱骨頭為松質骨，又加上骨質疏松的存在，入點開口要寧小勿大，只要能將髓內針旋入即可，避免開口過大，固定不牢;③此類患者年齡較大，身體條件較差，可以不取出內固定物，所以旋入釘的釘尾要低于關節面1～2 mm，避免肩峰下撞擊;④手術后，要加用輕質的石膏托外固定，三角巾懸吊，減少骨折端受到的旋轉應力，爭取骨折早日愈合;⑤對患者的家屬進行健康教育，加強護理，按時復查，發現問題及時報告處理;⑥嚴重骨質疏松者需服用治療骨質疏松的藥物。

463300 河南省汝南縣第二人民醫院