局部浸潤麻醉在無張力疝修補術中的應用

戴先鵬 熊國祚 申昕 鄧禮明 畢國善 陳亞軍

局部浸潤麻醉在無張力疝修補術中的應用

戴先鵬 熊國祚 申昕 鄧禮明 畢國善 陳亞軍

目的探討局部浸潤麻醉下行無張力疝修補術的應用體會。方法觀察84例局部麻醉下行無張力疝修補的術后并發癥，恢復情況，住院費用。結果本組84例病例均手術順利，麻醉滿意，無一例中轉麻醉，術后恢復滿意，費用較同期其他方式麻醉患者減少600～1000元左右。結論局部神經阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補術是一種安全可靠經濟的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風險老齡病例。

腹股溝疝;局部麻醉;無張力疝修補術

無張力疝修補術，在國內外已是一個普及手術［1］。常在連續硬膜外麻醉下實施。近來來很多文獻報道［2］可用局部麻醉，我們從2007年開始至2009年底對84例病例使用局部麻醉下行這種手術，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組84例，其中男72例，女12例，年齡在60歲以內的32例，大于60歲的52例。腹股溝斜疝70例，直疝14例，單側76例，雙側8例，復發疝8例，合并有肺部或心血管疾患的有30例。

1.2 麻醉方式 麻醉采用利多卡因作腹股溝區逐層局部浸潤麻醉，麻醉前常規肌注度冷丁50 mg，心電監護監測血壓和血氧飽和度，用1%利多卡因(控制在300 mg以內)加入數滴腎上腺素以延緩吸收，延長藥效，減輕局麻藥物的毒副作用。皮下浸潤麻醉滿意后，切開皮膚，皮下脂肪層，注意結扎腹壁淺靜脈，至腹外斜肌腱膜層，膜下注入局麻藥物2～3 ml，剪開腹外斜肌腱膜并解剖出髂腹下與髂腹溝神經，分別于浸潤麻醉，同時于恥骨結節上方注入1 ml麻醉藥物麻醉生殖股神經，手術過程中于提睪肌內、內環區、疝囊內均注入少量麻醉藥以達到滿意的麻醉效果。

1.3 手術方法 主要采用平片或疝環填充式無張力疝修補術。手術過程與普通手術相似，術中均采用高頻電刀便于止血，游離腱膜下間隙足夠大，內側達聯合腱，外側達腹股溝韌帶，上方過弓狀緣，下方至恥骨結節，注意勿結扎或離斷髂腹股溝區神經，游離精索疝囊至疝環頸腹膜外脂肪處。

1.3.1 平片式無張力疝修補術 高位結扎疝囊頸后，將平片放置在精索下方，并分別固定于腹股溝韌帶和聯合鍵上，下端應超過恥骨結節。并固定于上方筋膜，注意勿縫于骨膜，以免術后發生出血及疼痛，上方補片于精索穿出處重疊成魚尾狀，并與下方組織固定。

1.3.2 疝環填充式修補術 完全剝離疝囊至高位后，將疝囊回納腹腔(如疝囊過大則距疝環頸3～4 cm處橫斷疝囊成小疝囊，以錐型補片或將平片自制成傘形，填入內環處，周邊固定4～6針，對于較大內環口，則還需收緊重建內環口，再將平片放置在精索下方，并與周邊分別固定。

1.3.3 普理靈三合一(PHS)無張力疝修補術 游離出疝囊后，輕輕提起疝囊，分離出腹膜和腹橫筋膜之間的恥骨肌孔間隙。建立一個以疝環為中心直徑約10 cm的間隙。小疝囊直接送回腹腔，大疝囊切除疝囊，近端關閉后送回腹腔。把上層補片對折用中彎鉗夾住，經疝環放置至恥骨肌孔間隙，牽引上層補片用手指插入補片連接部凹陷處下推，把下層補片展平在間隙，連接體置于疝環內，上層補片置于腹外斜肌腱膜下間隙內展平，并與周邊分別固定。

2 結果

本組病例患者術中均麻醉滿意，無一例中轉麻醉。手術過程順利，平均手術時間為(50±10)min，全部患者術后4～24 h內下床活動，術后可以立即進食，有12例患者術后切口疼痛難以忍受，經肌肉注射鹽酸曲馬多后緩解，未出現切口感染，皮下積血，陰囊血腫現象，28例患者出現不同程度陰囊水腫，但均未行特殊處理自然緩解。經輔助熱敷后，無一例發生尿潴留，平均住院費用為2000元左右(不含修補材料費用)，與同期其他方式麻醉患者減少600～1000元左右，平均住院天數3～7 d，隨訪至今，有2例訴腹股溝區疼痛病例，均于半年左右后自行緩解，未回訪有復發病例。

3 討論

3.1 麻醉效果和安全性 本組手術病例術前常規肌注度冷丁50～100 mg，術中采用“逐層局部浸潤麻醉”可以獲得較好的麻醉效果，無一例因疼痛或其他而中轉麻醉，手術時間與其他麻醉方式的手術時間相當，術后并發癥少，恢復滿意。另外，老年人常因慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹壁強度降低等而成為腹股溝疝的好發人群，同時，老年人常伴有心腦血管疾患、高血壓病、糖尿病等增加手術麻醉風險，采用局部浸潤麻醉能最大限度地降低麻醉風險，尤其是對于合并有心肺疾患難以耐受麻醉的老年人提供了一種相對安全的麻醉方式。

3.2 術后并發癥 采用局部麻醉下行無張力疝修補術，可以較早下床活動，較大程度地縮短了臥床時間，從而避免了因長期臥床而導致相應的肺部感染腹脹等并發癥，同時術中恰當地使用電刀，徹底止血，術后以食用鹽袋加壓壓迫傷口，術后亦難以出現傷口積血，陰囊血腫，尤其是尿潴留，硬膜外麻醉術后尿潴留的發生率可以達到20%［3］，高尿潴留發生率的原因主要是硬膜外麻醉本身引起的并發癥［4］。局部麻醉組病例因無麻醉因素干擾而無一例發生尿潴留，降低了因導尿而導致的并發癥和額外發生的醫療費用。

3.3 費用問題 局部浸潤麻醉收費標準為15元/次，椎管內麻醉為300元/次，明顯超出局部麻醉，同時局部麻醉可以減少住院天數，恢復順利，較大程度地降低費用，與同期其他方式麻醉患者住院費用減少600～1000元左右。局部浸潤麻醉下行無張力疝修補術對于降低醫療費用，提升老百姓的看病能力開辟了新途徑。

國內大部分腹股溝疝手術采用聯合麻醉或全麻，住院時間長，花費高，致使無張力疝修補手術的優勢顯示不明顯［5］，我們應用局部麻醉完成無張力疝修補手術，患者痛苦小、恢復快、并發癥低、花費少，獲得很好的臨床效果。局部神經阻滯麻醉下的腹股溝無張力疝修補術是一種安全可靠簡便經濟的方式，尤其適用于難以耐受麻醉的高風險老齡病例。

［1］ 吳肇漢.無張力疝修補術-疝修補手術的新趨勢.中國實用外科雜志，2001，21(2):65.

［2］ 黃建，劉永強，謝偉，等.局麻和硬膜外麻醉下腹股溝疝無張力修補手術的比較分析.中國普外基礎與臨床雜志，2007，14(3):312-315.

［3］ Song D，Greilich NB，White PF，et al.Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy.Anesth Analg，2000，91(4):876.

［4］ Gonullu NN，Cubukcu A，Alponat A.Comparison of local and general anesthesia in tension-free(Lichtenstein)hernioplasty:a prospective randomized trial.Hernia，2002，6(1):29.

［5］ 陳杰，那冬鳴，申英末，等.局部神經阻滯麻醉在腹股溝無張力疝修補術中的應用.中國普通外科雜志，2005，20(2):107-108.

421001南華大學附屬第二醫院普外三區疝科