淺議病案的價值

黃盛華 趙芳 周琪

淺議病案的價值

黃盛華 趙芳 周琪

病案，古稱“治籍”，“脈案”和“醫案”，是醫師診治疾病的經過記錄。當時主要是為了患者的后續治療提供幫助。在現代社會，病案作為醫療活動的原始記錄，直接貫穿了經治醫師護士的治療護理思想，真實的再現了醫療活動過程的全貌，詳細的記錄了臨床醫師是如何不斷解決臨床醫學中的疑難病癥，記錄了就業務，就技術，就疾病等發現發展解決的方法。現代完整而真實的病案已不是單一的代表某一患者的診治信息，而是蘊藏著大量豐富知識與經驗的代表醫療文獻的重要資料，他凝聚著眾多醫務工作者的醫學知識，醫療實踐經驗和方法，具有指導醫療護理質量檢查，幫助制定各項醫療管理行政決策，統計分析醫院的經營情況，疾病普查醫院感染等，可以提高醫院的工作效率。

真實完整的病案，內容完整，病案首頁無漏填，錯填，與病程記錄內容一致，診斷合理，按國際疾病分類要求書寫疾病診斷;搶救記錄，搶救成功率，患者住院期間情況統計準確;損傷中毒原因填寫標準;治療結果，診斷符合率選擇合理;并發癥，手術并發癥，醫院感染情況不瞞，不漏。現病史與主訴相關相符，能反映本次疾病的起始演變治療過程，醫學術語準確;有鑒別診斷資料，既往史，個人史，生育史，家族史齊全。體格檢查項目齊全，有專科或重點檢查，病程記錄有特點，診斷有依據，治療計劃明確具體診斷不明者有鑒別診斷。日常病程記錄中能及時反映患者病情變化，有分析判斷，有處理措施，效果觀察，更改遺囑有原因，輔助檢查異常結果有處理。上級醫師查房記錄中有補充患者病史和體征，診斷及依據，鑒別診斷分析，治療計劃等。對診斷不明治療不順利的疑難危重患者有科主任，副主任以上醫師查房和病例討論。術前有手術醫師查房記錄，術前1 d病程記錄完善，中等以上的手術有術前討論;手術記錄由術者書寫完成及時，術后病程完成及時，3 d內有手術者或主治醫師以上醫師查房。出院小結為患者或家屬可公開復印的客觀記錄，要求邏輯清晰，診治經過明確，內容完整，病情變化敘述詳細，處理措施得力，出院診斷完整，醫生患者或患者家屬在各類知情同意書上簽名完整等。

真實完整的病案，可以給醫院管理者提供充分可利用的信息。大量優秀病案日積月累，逐步形成反映出特殊病癥的客觀發展規律，幫助管理者進行分析，討論，找出新問題，舉一反三，避免走彎路。當前醫院始終圍繞“一切為了患者，一切方便患者，一切服務于患者”的最高宗旨，作為管理者應該從病案所累積的經驗中創造性地估計事物的發展趨勢和變化，以便用來規劃未來或對現在的管理模式，管理手段調整。指導醫院經營提高醫院的工作效率。通過對大量真實完整并按統計分析是醫院現代化科學化管理內容的一種重要手段。運用統計學的方法和模式為醫院管理和決策提供科學依據。這種統計分析既分析統計病案首頁也分析病案內容。從病案一個部門擴展到醫院其他部門，也可以從一個醫院擴展到其他醫院，對同行等信息進行分析比較。

真實完整的病案可以為醫療提供統計分析的可靠依據，并為政府和衛生統計部門提供分析研究疾病的分布、發病率、死亡原因的真實數據、作為疾病研究、防治、監測的有效依據。

真實完整的病案可以為醫護人員提供準確的數據，幫助醫護人員收集管理，總結經驗教訓，為臨床科學研究，科學課題研究撰寫論文提供可靠的幫助。促進了臨床和基礎醫學的不斷發展。近年來，隨著醫療保險，商業保險的發展，真實完整的病案可以為醫療保險系統，商業保險公司計算醫療費用，支付賠償提供真實可靠的依據。現代社會，人們的法律意識逐漸增強，法制建設不斷完善，對民事糾紛，醫療差錯，缺陷事故等均需要通過法律手段解決，特別是意外傷害類事件的法醫鑒定，律師取證等。真實完整的病案可以提供必需的原始資料，因為病案客觀記錄了醫療工作的合理程度和治療措施的實施方法，是處理或判明責任的有效證據。

真實完整的病案是眾多醫務人員醫學知識，醫療實踐經驗和方法等醫療信息之大成。它具有醫療記錄價值，醫學科研價值，協助醫院管理的價值，醫學統計的價值，法律價值，史學研究價值等。因此，各級醫生應自覺強化責任意識，重視病案書寫質量，才能保證病案的價值得到充分利用。

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