胃大部切除術后殘胃癌的臨床分析(附21例)

莫啟章

隨著醫學技術發展，殘胃癌這一疾病逐漸得到外科醫生的深入認識，胃部分切除術后少數患者可發生殘胃癌，殘胃癌早期缺乏特異性，診斷率低［1］?，F對我院2000年1月至2010年12月收治的21例殘胃癌進行回顧性分析，探討本病的臨床特征及外科治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院胃大部切除術后的186例患者進行電子胃鏡檢查，經病理及手術診斷殘胃癌21例，男18例，女3例，年齡43～78歲，中位年齡56歲;Billroth I式115例，術后發生殘胃癌10例;BillrothⅡ式71例，術后發生殘胃癌11例;原手術指征為潰瘍病合并出血、穿孔或幽門梗阻及息肉;原胃大部切除術至殘胃癌確診間隔時間8～30年，中位數17.8年。

1.2 方法 分析21例殘胃癌患者病歷資料，觀察殘胃癌發生率、原手術方式與殘胃癌的關系、臨床表現、發生部位、組織學類型、臨床病理分期、再次手術方式及效果等。

2 結果

2.1 殘胃癌發生情況 186例殘胃檢出殘胃癌21例(11.29%)，其中 Billroth I術式115例檢出殘胃癌 10例(8.70%)，BillrothⅡ術式71檢出殘胃癌11例(15.49%)。臨床表現缺乏特異性，主要表現為上腹痛、腹脹、食欲減退、消瘦14例(66.67%)，反復嘔吐2例(9.52%)，嘔血或黑便5例(23.81%)。

2.2 殘胃癌組織學類型 發生部位:殘胃吻合口處12例，小彎側5例，胃底賁門部2例，胃體前壁1例，整個殘胃1例。組織學類型:印戒細胞癌2例，未分化癌4例，低分化腺癌5例，中、高分化腺癌10例。臨床病理分期按照TNM分期法:IA期1例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例，IV期10例。

2.3 治療 21例殘胃癌患者行剖腹探查或胃空腸吻合術8例，行姑息性腫瘤切除2例，行殘胃癌根治術11例(其中殘胃大部切除、胃空腸Roux-en-Y吻合術2例，殘胃全切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術3例，殘胃全切除加脾切除、食管空腸Rom-en-Y吻合術2例，殘胃全切除加胰體尾、脾切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術4例)。臨床治愈12例，好轉5例，無效4例，無住院死亡病例。

2.4 隨訪 隨訪方式為電話咨詢、書信聯系和回院復查等方式，隨訪時間3個月至10年，本組隨訪21例，隨訪率100%。術后生存情況:僅行剖腹探查或胃空腸吻合8例均于術后3～6個月死亡;姑息性切除2例，術后分別生存10個月1例，1年1例;殘胃癌根治術11例，術后生存1～3年2例，生存3～5年4例，生存5年以上5例。

3 討論

殘胃癌是指治療胃、十二指腸潰瘍病行胃部分切除，手術后剩余胃內發生的癌。一般將殘胃癌限于手術后5年以上，發現的癌變為殘胃癌［1］。目前殘胃癌概念尚未統一，主要有狹義和廣義之分:狹義是指首次手術時為良性病變，后者則認為首次手術時即存在惡性腫瘤。部分學者［2］認為，隨著良性潰瘍而行的胃手術日趨沒落，不久的將來，殘胃癌可能成為外科史中的階段性、紀念性名稱，不應將其混淆為胃癌術后群體。筆者認為殘胃癌顧名思義為殘胃上發生的癌，無論原為良性或是惡性，由于殘胃這一種特殊狀態，是癌前病變，因此殘胃癌是此類癌的總稱，本身就是較特殊的類型，根本無需人為地分開。殘胃是重要的癌前疾病易發部位。畢Ⅱ式、極大部分胃切除、近端胃切除、食管殘胃對端吻合術等治療措施使殘胃內環境遭到重大破壞:pH值降低，膽汁、胰液、內分泌素等逆行入殘胃或食管內，使黏膜發生病理變化，黏膜萎縮率達50%～100%，腸化30% ～60%。臨床上多見于殘胃內黏膜糜爛、潰瘍、息肉、腺瘤等，均存在惡變趨勢。一般胃腸患者術后第1～2年內常到醫院復診，術后胃腸功能逐漸恢復后，就放松不返醫院復診。日后出現類似癥狀，亦不為意，部分醫生對此認識不足，亦未提醒患者注意，耽誤治療。

殘胃癌的主要臨床表現有以下特征:發病時間距首次手術5年或以上;多發于BillrothⅡ式吻合術后;以吻合口多見(超過一半以上);男性多于女性;首次手術時年齡超過45歲及原發病是胃潰瘍者多見［3］。主要臨床特點:主要是無特征性。早期殘胃癌多數無癥狀，中晚期才有類似胃癌癥狀，主要以腹痛、嘔吐、黑便、消瘦等為主。殘胃癌的早期診斷是治療成敗的關鍵。由于首次手術間隔時間較長，10多年前對殘胃癌認識不夠，易對一些早期癥狀忽視。從早期胃癌發展到進展期胃癌常需數月到數年時間［4］。隨著對殘胃癌的認識加深和先進的診查技術出現，早期診斷殘胃癌完全可能。首先加強胃切除術后隨診，做到早期發現，強調患者到醫院隨診，宣傳殘胃易發生癌前病變，加深患者對此的認識，堅持定期返院復診。強調術后應連續隨診，胃良性疾病10年后每年至少去醫院隨診一次以上。正確認識胃切除術后臨床癥狀及動態變化。近年，遠端胃大部分切除約1/3患者近期有上消化道癥狀。近端胃切除，此癥狀更復雜，如癥狀逐漸加重或重新出現均應行胃鏡檢查，以期早期發現殘胃癌或癌前病變。胃鏡是首選確診方法，確診率可能90%以上，必要時見到癌前病變均需經行活組織檢查，或刷取細胞與活檢相結合，對可疑者，一次活檢陰性，不要輕易否定，胃鏡也有可能漏診，應在短期內進行胃鏡復查，以便及早確診。

殘胃癌的治療，手術是關鍵所在。殘胃癌發現多數都較晚期，與周圍腹腔臟器粘連浸潤。加之以往的術后改變，切除率較低。但手術仍為殘胃癌首選治療方案。非根治切除術后，可行放射治療。外科治療后可改善患者預后，提高生活質量，延長生存期。由于一些姑息手術(如胃腸吻合)證實在治療中的無效，故根治性的切除對殘胃癌治療很重要。手術原則仍為無瘤原則及手術根治性，胃鏡無法發現所有病灶，故不能根據胃鏡決定切除范圍。有資料顯示20例次全胃切除的早期殘胃癌，隨診中有6例出現殘胃部腫瘤復發［4］，因此無論如何，全胃切除是必要的。目前外科技術、麻醉、器械的發展，全胃手術死亡率僅為1%左右，所以均須選擇全胃切除。本組11例行根治性全胃切除，80%左右進展期殘胃癌有周圍臟器等侵犯，宜行聯合臟器切除。

首次手術為BillrothⅡ式重建者，吻合口癌居多，腸系膜淋巴結轉移多見，切除淋巴結重點是 No.2、4，No.1、9、10、11及吻合口腸系膜淋巴。而首次行遠側胃切除的殘胃癌，多行BillrothⅠ式吻合，吻合口癌多侵犯胰頭、膽總管下部，手術難度較高，此時應行胰、十二指腸切除術，損傷大，并發癥多。Kunisaki［5］證實殘胃癌的淋巴回流和淋巴結轉移發生改變，應對進展期殘胃癌行左上腹臟器及腹主動脈旁淋巴結切除術。目前殘胃癌手術全胃切除應作為標準。目前根據證據，對進展期殘胃癌淋巴結清掃范圍應無論初次手術是BillrothⅠ式或Ⅱ式，均須清掃No.1～4及No.7～14組淋巴結，同時積極切除受侵犯的臟器。Yonemura［6］左上腹去臟器化+R4術式，提高5年生存率，為Ⅳ期殘胃癌外科治療合理技術。同時消化道重建以P袢空腸代胃，Roux-en-y術式抗返流效果好。本組行根治性手術治療患者均超過5年。同時采用放射治療及化療等輔助治療，均同樣有積極的重要作用，本組患者均常規化療，采用CF+5-Fu+DDP方案。至少6個療程。

隨著對殘胃癌的認識進一步加深及對殘胃就是癌前狀態形成共識，則使臨床上醫生對殘胃癌的早期診斷提高了認識，早期發現對治療有較重大的意義，手術治療是積極的，放、化療等輔助治療有極其重要作用。只有越早發現，治療效果才會明顯提高，但即使對晚期患者，積極手術不能延長生命，亦能提高生活質量。隨著胃良性潰瘍手術的日趨減少，殘胃癌極有可能會逐步減少直至消失而成為一個階段性的稱謂。

［1］ 高燕，支夢和.殘胃病變臨床分析.中國醫師雜志，2005，7(5):655-656．

［2］ 王萍.194例殘胃內鏡檢查分析.咸寧醫學院學報(醫學版)，2007，21(6):500．

［3］ 尹鶴松，駱輔松.38例胃大部分切除術后殘胃癌的外科治療.數理醫藥學雜志，2009，22(1):51-52．

［4］ 劉婉琳，蘭智新，宋愛玲.殘胃癌的內鏡特點及臨床診治.新疆醫科大學學報，2007，32(10):1120-1122．

［5］ Kunisaki C，Shimada H，Nomura M，et al.Lymph node dissection in surgical treatment for remnant stomach cancer.Hepatogastroenterology，2002，49(44):580-5846．

［6］ Yonemura Y，Sugiyama K，Fujimura T，et al.A new surgical techrique(lefe upper abdominal evisceration)for advanced carcinoma of the gastric stump.Hepatogastroenterology，2004，51(2):130-133．