腹腔鏡下治療肝損傷的護理探討

于海俠

肝臟外傷是腹部外傷中僅次于脾外傷的常見病，雖然大多數肝臟外傷可通過術前各種輔助檢查獲得診斷，但仍有一定的漏診，同時，約9% ～19%的患者術中證實遭受了不必要的剖腹探查手術［1］。即在肝外傷進行不必要的剖腹探查和延誤手術時機之間很難掌握手術指征。目前成熟的腹腔鏡外科技術為外科醫生及早診斷損傷臟器，了解損傷程度并直接實施治療或決定治療方案等方面提供了一項有力的工具。我院2007年1月至2009年1月共為10例肝外傷患者施行了腹腔鏡探查及肝臟修補術。由于肝外傷多病情危急，需要醫護人員密切配合，爭分奪秒，積極救治，提高搶救成功率，本人將護理探討總結如下。

1 臨床資料

10例患者中，男6例，女4例，年齡18～64歲，平均37.2歲。受傷原因:車禍傷8例，鈍器傷1例，高處墜落1例。受傷至手術間隔時間1～5 h，臨床表現為右上腹疼痛，右上腹壓痛，肝區叩診(+)。血壓均處于代償期，心率85～120次/min。10例患者中術前確診肝外傷8例，按照美國創傷協會制定的標準，腹腔鏡探查證實肝外傷Ⅰ級6例，Ⅱ級2例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例，發現1例合并下腔靜脈損傷，1例合并十二指腸破裂。所有患者均在全麻下，行腹腔鏡探查術，探查肝臟破裂的位置、范圍、裂口深度。1例患者僅行探查、放置引流，2例行電凝或超聲刀止血，5例行電凝加明膠海綿填塞并縫合固定，3例行電凝加明膠海綿、止血紗布填塞，管道組織(如膽管、下腔靜脈血管壁)鈦夾夾閉，本組所有患者術后恢復良好，未發現肝功能衰竭、膈下膿腫等并發癥，轉氨酶均于術后2周內恢復正常，痊愈出院。

2 嚴密觀察與實施護理

2.1 術前急救與護理

2.1.1 術前急救與復蘇 肝外傷患者尤其是伴有血管損傷時出血量大，患者往往短時間內出現休克。接診患者后應立即進行護理評估，包括生命體征、患者主訴、腹部體征，合并損傷情況等。尤其需要注意休克時反映臟器灌注情況的一些指標，如神志、血壓、心率、脈搏、皮膚黏膜色澤及溫度、尿量等。盡量減少搬動，取平臥位頭抬高15°，下肢抬高30°，保暖并迅速建立2條或2條以上上腔靜脈通道，遵醫囑短時間內快速輸液，輸血進行擴容抗休克，同時吸氧保持呼吸道通暢，監測心肺功能。

2.1.2 術前準備 受傷至手術時間越短，病死率越低，故要密切配合醫生做好術前準備，盡快行手術治療。術前準備包括:備血、藥物皮試、手術野備皮、插胃管接負壓吸引、放置尿管等。向患者及家屬講明手術的必要性及腹腔鏡手術的方式和優點，取得配合盡早手術止血。需特別注意的是要以乙醇或松油擦洗臍部至干凈無污垢，備皮時需考慮到因合并其他臟器損傷中轉開腹，延長切口的可能。

2.2 術后嚴密觀察與實施護理

2.2.1 常規護理 按全麻術后護理常規進行護理，去枕平臥頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸入氣管，保持呼吸道通暢。密切觀察患者生命體征、尿量、中心靜脈壓、循環功能等變化情況，如血壓下降、中心靜脈壓異常升高或降低、高熱、少尿、嗜睡、煩躁不安等，應及時告知醫生。由于術中使用CO2造成氣腹，CO2入血可致酸中毒，同時損傷肝臟處于缺血缺氧狀態，故術后常規吸氧。吸氧可提高肺泡內含氧濃度和氧分壓，提高動脈血氧含量和氧飽和度，從而糾正肝臟缺氧，減輕肝臟損害，利于肝功能恢復，一般常規吸氧3 d。觀察胃液的量及顏色，若見新鮮血液則提示應激性潰瘍可能，需給抑酸止血藥物，冰鹽水及去甲腎上腺素鹽水洗胃治療。如患者留置深靜脈置管需每天換藥，如管周有炎癥表現或出現不明原因發熱時需及時拔除深靜脈置管。

2.2.2 心理護理 一般需安排親人陪護給以安慰，以穩定情緒，護理人員主動關心、同情患者，給患者以安全感，增強戰勝疾病的信心。

2.2.3 引流管及切口護理 肝臟損傷患者術后常留置腹腔引流管、胃腸減壓管、導尿管，有時需放置多根腹腔引流管，需根據不同作用及名稱做好標記，分別觀察記錄引流物的性質和量。擠捏引流管確保引流通暢。如1～2 h內腹腔引流液量超過200 ml，且色鮮紅，提示有內出血，應及時通知醫生處理。各引流管妥善固定，翻身時避免拉脫、受壓、扭曲。每日更換引流袋一次，并記錄引流量。一般術后引流液的量逐漸變少，顏色逐漸變淺。腹腔鏡手術僅有3至4個＜1 cm的手術切口，術后注意有無滲血、裂開、感染等，及時換藥。

2.2.4 環境與體位護理 環境應保持安靜舒適，術畢后可入監護室或搶救室，適于進行監護及搶救，病情平穩后轉入普通病房。術后6 h由頭側平臥位改低半臥位，利于引流，防止膈下積血、積液導致膈下感染。

2.2.5 飲食護理 腸蠕動的恢復多需2～3 d，故術后2～3 d內患者多需禁飲食，必要時如合并胃腸道手術需腸外營養支持。病情平穩及排氣后可拔除胃管進流質飲食，如進食后無腹脹、腹痛，2～3 d后改半流食，可進食高熱量、高蛋白易消化飲食。

2.2.6 肝功能的維護 肝外傷手術的患者多伴有轉氨酶升高，白蛋白降低，膽紅素升高，PT延長，這是由于肝臟損傷，肝細胞破壞，肝臟合成能力下降，機體處于負氮平衡狀態所致，可給保肝藥物，增加能量及氨基酸的攝入量，若白蛋白下降到一定程度(如＜25 g/L)則需補充外源性白蛋白促進恢復，PT延長較明顯時可給新鮮血漿、凝血因子、維生素K等治療。

2.2.7 其他護理 給抗生素抗感染治療，痰液粘稠者可給霧化吸入化痰。

［1］ 徐大華．腹腔鏡診治急腹癥和腹部外傷．中國普外基礎與臨床雜志，2004，11(3):192-194．