兒童手足口病治療體會

童琳 李秋玉

手足口病(Hand-food-mouth Disease，HFMD)是嬰幼兒常見的一種疾病，該病的病原為小RNA病毒科的腸道病毒屬。大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口、臀部等部位出現皮疹為主要癥狀。少數患者由EV71及CoxA16病毒感染為主者，可出現無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、神經源性肺水腫和心肌炎等個別重癥患兒，病情進展快可導致死亡［1］。

在從事多年的小兒神經內科及2年的手足口病治療中，結合我院手足口療區本年度收治的300余例手足口病患兒，我個人對手足口病有幾點體會。

1 臨床資料

1.1 發病季節 主要集中在5～8月份，占80%，初期輕癥較多，9～10月份，患兒總數明顯回落，但重癥患兒比率明顯增加，2011年10月6日當天，長春市兒童醫院2個手足口療區共63例患兒，年齡在1～2.5歲間，男女比例為2∶1，52例為手足口病重型(有合并腦炎癥狀)，其中3例為手足口危重型在呼吸機通氣治療中，2例危重型剛剛撤離呼吸機。63例患兒病情均較平穩，無生命危險。

1.2 易感人群 普遍易感。成人大多已通過隱性感染獲得相應抗體，不易發病，而患者多為學齡前兒童，小至3個月，大至10余歲均可發病，但以1～2歲患兒居多約60%，且此年齡段重患死亡率較高，3歲以上本院無死亡病例。不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護力，人群可反復易感。

1.3 臨床診斷

1.3.1 典型的手足口病臨床表現 發熱和手、足、口、臀部等部位出現皮疹為主要癥狀。口腔黏膜散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少，直徑約3～7 mm，質地稍硬，自幾個至數十個不等，2～3 d自行吸收，不留痂，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹部不適、腹瀉等癥狀。

1.3.2 經常有皮疹不典型的重癥病例，因為有神經系統受累癥狀，如頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡、肢體無力、遲緩性麻痹、肢體陣攣等收入神經內科而誤診。

1.3.3 危重患兒早期診斷，是搶救成功的關鍵。

1.4 治療 注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。保持氣道通暢、降低顱內壓、注射免疫球蛋白、合理使用糖皮質激素、應用呼吸機治療等。

2 結果

手足口病多為自限性疾病，自然病程5～7 d，但嚴重病例可出現無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、神經源性肺水腫和心肌炎等重癥患兒，病情進展快，合并多臟器功能損傷可導致死亡。但如及早診斷并對危重患兒早期呼吸機支持，可大大降低死亡率，改善預后。我院本年度收治的300余例手足口病患兒:95例重癥手足口病;25例危重型手足口病;180例輕癥手足口病。男女比例為2∶1。重患集中年齡為1～2歲間。治療結果:2例死亡;1例留有癲癇后遺癥，口服抗癲癇有后無抽搐;2例留有肢體活動障礙，隨訪2個月左右恢復正常。

3 討論

工作中作者體會到如下幾點。

3.1 手足口病危重病例是指臨床診斷手足口病患兒出現生命體征不穩定或至少出現以下臟器功能障礙之一者:①神經系統:意識模糊或昏迷、腦水腫、腦疝或頻繁抽搐。②循環系統:面色蒼白或發灰，心率明顯增快，脈搏淺速、減弱甚至消失，皮膚花紋，四肢發涼，指趾發紺，血壓升高或下降，尿量明顯減少，毛細血管充盈時間(CRT)≥2 s。③呼吸系統:呼吸困難、呼吸節律改變，咳白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)，胸片表現為點片狀滲出影，需要氧療或機械通氣者。④明顯腹脹、應激性潰瘍、出血。⑤血液系統:有高凝血或出血傾向，符合彌散性血管內凝血(DIC)診斷標準。⑥嚴重內環境紊亂:pH≤7.2，血鈉≤125 mmol/L，血氣分析PCO2明顯升高，嚴重高血糖或低血糖。據以上診斷標準，可對手足口病危重病例做出診斷［2］。

3.2 收入神經科的重型手足口病，經詢問病史，患兒存在頻繁驚跳(肢體陣攣)，但經多年神經內科工作經驗，我認為除EV71病毒感染外，其他病原體感染引起的中樞神經系統感染，患兒頻繁驚跳并不常見，往往最終病原學證實:合并頻繁驚跳的，多為手足口病重型、危重型。故我認為合并頻繁驚跳的神經系統感染患兒，應按手足口病危重型治療方案進行治療，必要時盡早上機，保護患兒各臟器功能。提起驚跳，最初接觸手足口病時，對驚跳很敏感，但并非所有肌陣攣均有臨床意義，應有動態觀察過程，如低鈣小嬰兒在睡眠中可出現驚跳，但清醒時精神狀態較好，不存在感染癥狀，且不應該很頻繁，一次2 h左右的睡眠中如出現驚跳5次以上，應引起重視，且1～2 d內驚跳次數明顯增多，考慮有臨床意義。

3.3 納洛酮在兒童手足口病中的應用 納洛酮為阿片受體拮抗劑，可迅速翻轉嗎啡的作用，1～2 min就可消除呼吸抑制現象，增加呼吸頻率，臨床適用于嗎啡類鎮痛藥急性中毒，可使昏迷患者迅速復蘇。而在手足口病治療中，經驗體會，腦絡酮0.04 mg/(kg·h)泵入可減慢手足口病危重患者心率，一般心率200次/min左右，泵維納洛酮10 h左右心率會恢復至120次/min左右。應用過納洛酮的患兒并沒有明顯副作用，雖然沒有理論依據，但臨床效果還是很明顯的，具體應用有待進一步探討。

3.4 神經源性肺水腫是指在無原發性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經系統其他疾病引起的突發性顱內壓增高而導致的肺水腫，也稱中樞性肺水腫。進展迅速，病死率高。此病也是手足口危重患兒致命的并發癥，當發現患兒呼吸頻率進行性加快，呼吸淺表或呼吸節律不整、抽泣樣、嘆氣樣呼吸時表示患兒顱腦損傷很重，如氧和指數(PaO2/FiO2)進行性下降時，即使臨床無神經源性肺水腫表現，也要警惕其發生。當PaO2/FiO2≤300即可確診，需立即處理:早期予以氣管插管、正壓通氣。及早診斷且對危重患兒早期呼吸機支持可明顯縮短上呼吸機時間，對及早撤離呼吸機、減少肺內感染、減少上級后并發癥及改善預后至關重要。在我院治療手足口病中，25例危重患兒，及早予呼吸機治療，均在72 h左右平安撤機，且預后較好，無死亡病例。相反，個別患兒因在地方醫院治療后，病情危重才來本院，雖來診后立即給予呼吸機治療(但相對來說已經較晚)，患兒上呼吸機時間，明顯延長，撤機后肺內感染較重，住院時間明顯延長，且有2例因來院時已出現神經源性肺水腫，很快出現肺出血，錯過最佳上機時間，出現腦死亡而放棄治療。

［1］中華人民共和國衛生部.手足口病預防控制指南(2009版)，2009.

［2］尚云曉，蔡栩栩.兒童手足口病危重病例診治中的幾點體會.中國小兒急救醫學，1998，15(4):317，