妊娠期肝內膽汁瘀積癥臨床病例分析

李月枝

妊娠期肝內膽汁瘀積癥 (intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是一種妊娠特發性疾病，主要發生于妊娠晚期，少數發生在妊娠中期，以皮膚瘙癢、黃疸和血清膽酸升高為特征，對胎兒危害較大，其病因不清。發病有明顯的地域和種族差異，發病率為0.8% ～12%。該病最大的危害在于圍生兒預后不良，可導致早產、胎兒窘迫、甚至胎死宮內。對產婦也有一定的損害，易導致產后出血，增加了剖宮產率。本研究觀察輕度和重度的ICP對母嬰的影響，以指導臨床按分度采取合適的措施?，F將本院2006年1月至2010年12月分娩的60例ICP產婦的妊娠結局進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年1月至2011年1月在我院診斷為ICP并住院分娩的患者60例作為研究對象，年齡為21～43歲，平均年齡為(27.2±2.5)歲;初產婦47例，經產婦13例;發病孕周28～39周，平均(31.2±1.9)周;60例患者均有不同程度的皮膚瘙癢和血膽酸升高，其中27例患者出現黃疸。選取同時期住院分娩的正常產婦30例作為正常組，ICP組和正常組的孕婦年齡和孕周差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 第七版婦產科學的妊娠期膽汁瘀積癥診斷標準:妊娠前無肝膽疾病及皮膚疾病;妊娠中晚期出現無皮膚損傷的瘙癢，常為持續性、多見于手腳和肢體近端，部分合并黃疸;實驗室檢查提示血清膽酸明顯增高，其中甘膽酸(CG)為特異性指標;血清中的膽紅素輕至中度升高，肝炎標志物陰性，肝功能異常;無其他妊娠合并癥如糖尿病、妊娠期高血壓疾病等;分娩后上述癥狀及異常均逐漸恢復正常。

1.3 指標檢測及分組 孕產婦入院后于清晨空腹抽血查肝腎功能、血凝分析、血尿便常規，以排除其他疾病。確診為ICP后，根據實驗室各項指標進行分度:輕度ICP:血清甘膽酸(CG)＜30 mg/L重度ICP:CG ＞30 mg/L。輕度ICP組，共30例;重度ICP組，共30例。

1.4 治療

1.4.1 輕度ICP患者治療方法 ①加強胎兒監護，孕32周后每周一次無應激試驗 (NST)。②產婦自數胎動，3次/d，1 h/次，胎動＞30次/12 h為正常，胎動 ＜10次/12 h為胎動減少，提示胎兒缺氧。③藥物治療:保肝降膽治療，如S-腺苷甲硫氨酸 (思美泰，800 mg/d，靜脈滴注，共用2周);熊去氧膽酸［15 mg/(kg·d)，3 次/d，共 20 d］;地塞米松 (12 mg/d，連用7 d)維生素 K1(分娩前3 d，10～20 mg，肌內注射);同時給于葡萄糖、維生素、能量合劑等進行補充。④等待自然臨產，如果宮頸條件好，不存在頭盆不稱，可陰道試產，如果在試產過程中出現任何異常或孕周超過40周仍無臨產表現，應以剖宮產結束分娩。

1.4.2 重度 ICP患者治療方法:住院治療，嚴密監測。①提前干預促胎兒成熟。②有黃疸，胎齡足36周剖宮產終止妊娠，不足35周出現胎兒宮內窘迫，促胎肺成熟剖宮產終止妊娠。③做好搶救準備工作，準備促子宮收縮藥物，新生兒科醫師在現場等。④藥物治療同上，

1.5 統計學方法 統計學數據采用SPSS 13.0統計學分析軟件包進行處理，檢驗方法采用 t檢驗和χ2檢驗 檢驗水準P=0.052

2 結果

2.1 ICP患者與正常組比較60例ICP患者產后出血發生率和剖宮產率分別為8.3%和56.7%，早產19例，出生低體重兒22例，發生胎兒宮內窘迫和新生兒窒息11例，圍生兒死亡3例，均高于正常組，兩組比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。

2.2 輕度和重度ICP患者妊娠結局比較輕度組產后出血發生率和剖宮產率分別為6.7%和33.3%，重度組產后出血發生率和剖宮產率分別為9.9%和80.1%;早產、胎兒宮內窘迫、死胎、死產發生率均低于重度組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);輕度組終止妊娠平均孕周為 (37.2±2.0)周，重度組終止妊娠時的平均孕周為 (35.9±1.8)周，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05);輕度組新生兒平均出生體重為(3 125±253)g，重度組新生兒平均出生體重為 (2 895±418)g，兩組比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

3.1 ICP對母嬰健康的影響 ICP對母嬰均有影響，其中對胎兒、新生兒的影響較大。ICP的影響主要體現在引起早產;胎兒窘迫;羊水胎糞污染;圍生兒死亡等。ICP引起胎兒窘迫及圍生兒死亡的原因有:高濃度膽汁酸可引起胎盤絨毛表面的血管痙攣，血管阻力增加，氧合血流量驟然減少，導致胎兒血液灌注急劇下降，胎兒急性缺氧。另外，當病程長且病情重時，血循環中異常增高的膽紅素及膽汁酸可在胎盤絨毛間腔沉積，并刺激滋養細胞增生，絨毛間質水腫，使胎盤絨毛間腔狹窄，胎盤功能減退，影響氧及營養物質的吸收和交換，易引起胎兒慢性缺氧。再者，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可以通過胎盤進入胎兒體內，通過其細胞毒作用，破壞線粒體膜，產生氧自由基，使胎兒對氧的利用發生障礙。尤其臨產后危險更大，易致新生兒窒息、死胎、死產等。如何在臨產前準確地預測胎兒宮內情況，從而選擇恰當的時機終止妊娠是處理的關鍵。對孕婦的影響主要是因為 ICP患者對脂溶性維生素K的吸收減少，肝功能異常，凝血因子的生成減少導致了凝血功能異常，易發生產后出血此外長期皮膚瘙癢難忍，使孕婦失眠，影響孕婦身心健康。國外報道ICP孕婦胎兒宮內窘迫發生率為 20% ～30%，早產發生率為 19% ～60%，圍生兒死亡率為1% ～11% 本研究ICP的產后出血發生率、剖宮產率、羊水污染、早產、低體重兒、胎兒宮內窘迫、死胎、死產發生率均高于正常組產婦。

3.2 合理治療 治療的目的是緩解瘙癢，降低膽酸值，恢復肝功能，改善妊娠結局［1］。一般處理包括左側臥位臥床休息，間斷吸氧，給予高滲葡萄糖、維生素及能量提高胎兒對缺氧的耐受性，定時監測實驗室各項指標，特別是血膽酸水平的變化。藥物治療也只能減輕癥狀。重點是要做好孕期和產前的檢測，隨時監測到宮內胎兒的安危，如34周后的NST試驗和定期B超檢查，防止羊水過少本研究發現不同程度的ICP患者妊娠結局不同，這就強調了產前應根據實驗室指標對ICP患者進行分度，可以指導臨床采用不同的合理的治療方案，體現治療的個性化，而不是一刀切，節約了醫療資源也減輕了患者痛苦。對輕度的ICP患者，如母兒情況良好，盡量延長妊娠時間，甚至期待至足月妊娠，如無胎兒宮內窘迫和羊水重度污染，可自然臨產或行陰道試產。這在一定程度上減少了治療低體重兒和早產兒的費用，減少了剖宮產率，改善了圍產兒的預后［2］。重度組的患者要給予高度的重視和嚴密的監護，早期促胎肺成熟，胎齡足36周左右考慮剖宮產終止妊娠因ICP可導致胎兒突然死亡，胎兒監測包括孕婦自測胎動和儀器輔助共同監測，不能盲目延長孕周，更不能經陰道試產，本研究中有2例經產婦，就診時已臨產，骨盆條件好，經陰道順利分娩ICP對母嬰影響極大，做好產前保健，做到早診斷，早監測，勤監測，根據 ICP的分度進行相應的積極的治療，可以改善 ICP的妊娠結局［3］。補充外源性s-腺苷蛋氨酸能夠有效緩解孕婦的瘙癢癥狀，降低患者血中膽酸及轉氨酶的濃度。熊去氧膽酸能夠抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收，防止膽汁瘀積，改善胎兒環境從而延長胎齡［4］。故s-腺苷蛋氨酸聯合熊去氧膽酸可有效治療ICP。應用地塞米松可誘導酶活性，能通過胎盤減少胎兒腎上腺脫輕表雄酮的分泌，減少雌激素生成，以減輕膽汁瘀積，還能促進胎肺成熟。ICP患者還應及時補充維生素K1。輕度 ICP經治療后效果明顯。如孕婦出現下列情況，應適時終止妊娠:孕婦出現黃疸且胎齡已達36周;或無黃疸，妊娠已足月胎肺成熟者;胎盤功能明顯減退或胎兒窘迫者。為防止陰道分娩加重胎兒缺氧，終止妊娠方式選擇子宮下段剖宮產式。

總之患者應及早診斷，及時監護，及早降低血中膽汁酸水平，改善胎盤功能，促進胎肺成熟，積極干預妊娠時限，適時終止妊娠，放寬剖腹產指征等方法，改善圍產兒的預后。

［1］曹澤毅.中華婦產科學(上冊).北京:人民衛生出版社，2003:503.

［2］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2008:101.

［3］時青云，劉淑蕓，熊慶.妊娠膽汁瘀積癥患者雌激素水平及免疫功能和變化.中華婦產科雜志，1998，33:724.

［4］Reyes H，S imon F R.Int rahepat i cchoL estasi sofpregnancy:anest rogenre Lateddisease.SeminarsLiver Disease，1993，13:289.