腹型過敏性紫癜臨床診斷及誤診原因分析

楊麗 楊瑜明

過敏性紫癜(HSP)是一種常見的血管變態反應性疾病，多以皮膚紫癜為首發癥狀，而以腹痛、腹瀉等消化道癥狀為首發表現的腹型HSP相對少見，早期很難做出診斷，極易誤診。當病變累及消化道黏膜時則出現腹痛、惡心、嘔吐、便血等消化道癥狀，稱為腹型過敏性紫癜。成人腹型過敏性紫癜誤診率高，為降低對成人腹型過敏性紫癜的誤診率，特對我院2008～2010年收治的24例HSP患者進行如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2010年共收治24例。其中男15例，女9例，年齡21～45歲，平均31.8歲。發病誘因有誘因可查者11例，8例對食用蛋白類食物如蝦、扇貝，3例服用相關藥物，無明顯誘因13例。

1.2 方法 采用回顧性調查的方法，查閱出院病歷并逐一填表進行統計分析。

1.3 診斷標準 ①典型的四肢皮膚紫癜，可伴有腹痛等消化道癥狀、關節疼和(或)血尿、蛋白尿。②血小板計數及凝血功能檢查正常。③排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

2 結果

2.1 臨床表現 在胃腸道癥狀出現后伴有皮膚紫癜出現共16例。腹痛與紫癜皮疹出現間隔時間≤48 h 2例，48～72 h 6例，≥72 h 5例，最長時間為10 d 3例。腹痛性質：持續性腹痛陣發性加重3例，伴絞痛4例，伴隱痛3例，伴持續性臍周痛5例，伴惡心、嘔吐6例，伴排新鮮血便2例，暗紅色血便3例，黑便2例，隱血陽性7例。

2.2 內鏡結果 所有病例均經胃鏡檢查，胃、十二指腸黏膜均有不同程度水腫、黏膜下出血，重者黏膜糜爛及潰瘍。其中僅胃部受累3例，幽門周圍黏膜環形片狀出血2例，胃體、胃竇黏膜點狀出血4例;僅十二指腸受累的7例，鏡下可見十二指腸球部、降部黏膜多發性、散在性片狀出血;胃、十二指腸同時受累14例，呈散在充血、出血斑，其中3例十二指腸球部廣泛性出血。12例患者經結腸鏡檢查，腸黏膜的病理改變類似于胃鏡的表現，以回盲部和升結腸病變為重，橫結腸、乙狀結腸的病變較輕，其中2例累及結腸并發不全性腸梗阻。胃腸黏膜病變的輕重與腹痛、便血等臨床癥狀的程度相一致。

2.3 治療及轉歸 經上述去除病因、抗過敏，及早使用腎上腺皮質激素等綜合治療后，患者腹痛4～12 d內消失，全部病例均治愈出院。

2.4 誤診情況 初診急性闌尾炎2例，急性胃腸炎3例，急性胰腺炎3例，消化性潰瘍3例，腸結核3例，初診誤診率為58.3%(14/24)。

3 討論

HSP是一種血管變態反應性出血性疾病，一般好發于兒童，成人較少，且發病一般在攝人食物后的幾分鐘到2 h發生，癥狀突出且與食物攝人顯著關聯，本組病例中有8例發病前食用海鮮產品。HSP多因患者對食物或食物成分的異常免疫反應，通常由天然蛋白質所引起。已知有兩種類型的異常免疫反應：由免疫球蛋白IgE介導的快發性超敏反應和由細胞介導的遲發性超敏反應。由于機體對某些致敏物質發生變態反應，引起廣泛的小血管炎，使小動脈和毛細血管通透性增加，伴滲出性出血、水腫。本病累及多個系統，根據臨床表現可分為皮膚型、關節型、腹型、紫癜性腎炎型等［1］。其中單純腹型HSP臨床表現缺乏特異性，診斷困難，容易誤診。當出現皮疹容易診斷，如果腹痛先于皮疹，就容易誤診。

本組病例特點：①臨床特點：本組病例均有腹痛，腹痛程度不一，主要表現為臍周痛;多數病例(66.7%)皮疹出現在腹痛之后，影響疾病早期診斷;多伴有血便或隱血試驗陽性。②各病例胃腸鏡檢查均發現胃腸道黏膜不同程度充血、水腫、潰瘍，嚴重者伴有腸道不全性梗阻。③誤診率高，本組病例誤診率達58.3%。④經激素治療后患者癥狀均緩解。

腹型HSP早期診斷困難，臨床醫師遇到腹痛、血便伴皮疹患者，需高度考慮HSP可能，內鏡檢查對腹型HSP診斷有重要作用。內鏡下消化道呈現不同程度的充血、水腫、糜爛，散在大小不等的出血點，黏膜較脆，觸之易出血。局部可見大小、深淺不一的潰瘍。內鏡取活檢病學檢查顯示：毛細血管炎癥性改變，病理可見血管壁灶性壞死及血小板血栓形成，重者有壞死性小動脈炎、出血、水腫［2］。

腹型HSP治療強調盡早使用腎上腺皮質激素治療。腹型過敏性紫癜是使用糖皮質激素治療的指征，而注射用甲基潑尼松龍能快速有效的緩解消化道癥狀［3］，早期使用更有助于預防嚴重消化道并發癥的發生;激素在過敏性紫癜的治療中還具有預防腎臟損害的作用，因此值得積極用于臨床治療［4-5］。

綜上所述，腹型HSP極易誤診，對早期有皮疹、腹痛患者考慮HSP，對臨床癥狀較重但體征相對較輕的患者，尚未出現紫癜的患者，一旦考慮腹型HSP，可盡早行內鏡檢查，如發現類似于皮膚紫癜的病變且出現在十二指腸降部、回腸末段或直腸、乙狀結腸，對診斷有指導義，早期使用激素治療對減少并發癥有重要作用。

［1］宋善俊.過敏性紫癜//見葉任高，陸再英.內科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2004，1：654-655.

［2］王曉東，王孟春，孫思予，等.過敏性紫癜的胃鏡表現.醫學理論與實踐，2002，15(6)：634-635.

［3］韓斗星，傅睿，胡寶金.甲基強的松龍聯合丙種球蛋白治療過敏性紫癜重癥患兒療效觀察.江西醫學院學報，2009，49(6)：68-70.

［4］關鳳軍，易著文，黨西強.兒童過敏性紫癜早期應用糖皮質激素預防腎損害 Meta分析.中國循證兒科雜志，2006，1(4)：258-263.

［5］Gibson K L，Amamoo MA，Primack WA.Corticosteroid therapy for Henoch schnlein purpura.Pediatrics，2008，121(4)：870-871.