機(jī)械通氣治療急性危重癥支氣管哮喘56例臨床分析

趙明璽

支氣管哮喘是一種以呼吸道高反應(yīng)性為特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥性疾病，近年來該疾病的患病率和病死率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅公眾健康［1］。急性發(fā)作的危重癥哮喘患者存在呼吸衰竭時須建立人工氣道和機(jī)械通氣等綜合治療，可改善低氧血癥、高碳酸血癥、呼吸肌疲勞、肺性腦病等情況，使患者脫離生命危險，提高危重癥患者的搶救成功率。2005年至2011年我科使用機(jī)械通氣治療危重癥哮喘56例，取得滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年至2011年因危重癥支氣管哮喘在我科住院患者56例(男27例，女29例)，年齡28～82歲(51.2±10.2歲)，病程3～42年(14.6±8.5年)。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會1997年修訂的支氣管哮喘診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)［2］。表現(xiàn)呼吸急促或極度呼吸困難;端坐呼吸伴冷汗;說話單字不能連貫;焦慮和煩躁不安;雙肺布滿哮鳴音或哮鳴音突然減弱消失;呼吸頻率≥30次/min，出現(xiàn)胸腹矛盾運動;脈搏＞120次/min;PaO2≤60 mm Hg或伴有 PaCO2≥50 mm Hg;SaO2＜90%。均無嚴(yán)重心臟疾病及肺大皰等機(jī)械通氣禁忌證。

1.2 治療方法 56例患者均進(jìn)行24 h心電、呼吸、血壓、脈搏血氧飽和度監(jiān)護(hù)，動態(tài)檢測動脈血氣分析，給予氧療，抗感染，支氣管擴(kuò)張劑，激素，補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。17例在上述綜合治療無效者，39例出現(xiàn)意識障礙或呼吸停止者行氣管插管，其中經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管30例，經(jīng)口氣管插管26例。建立人工氣道后接呼吸機(jī)實施機(jī)械通氣治療，通氣模式最初為輔助/控制(A/C)，根據(jù)患者自主呼吸情況改為同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1∶1.5～2，吸氧濃度40% ～80%，PSV 10～18 cm H2O，PEEP 0～5 cm H2O，上機(jī)后密切觀察生命征，神志，肺部呼吸音等，上機(jī)后1、12、24 h分別監(jiān)測動脈血氣分析，根據(jù)血氣分析情況隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，待患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸困難緩解，自主呼吸有力，肺部感染控制。動脈血氣分析恢復(fù)正常時盡早撤機(jī)，撤機(jī)方法采用同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持(PSV)逐漸減少呼吸頻率和壓力支持過度或直接撤機(jī)留管觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用統(tǒng)計分析軟件SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。數(shù)據(jù)采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，統(tǒng)計方法采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 56例患者經(jīng)綜合治療并采用機(jī)械通氣治療。搶救成功好轉(zhuǎn)出院53例(占94.6%)，死亡3例(占5.4%)，死亡原因為多臟器功能衰竭，上機(jī)時間1～7 d，平均2.6 d。

2.2 動脈血氣 與上機(jī)前相比，上機(jī)后1、12和24 h的PaO2和SaO2明顯升高，PaCO2明顯下降，pH值明顯改善，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)

3 討論

危重癥支氣管哮喘是呼吸系統(tǒng)常見急癥之一，如不能短時間內(nèi)控制病情進(jìn)展，病死率極高，早期識別和處理病情，及時建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣治療，是搶救成功的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用機(jī)械通氣治療危重癥支氣管哮喘，取得了良好的效果。

對于使用機(jī)械通氣的指征，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，作者認(rèn)為以下情況需進(jìn)行機(jī)械通氣：①呼吸抑制、神志不清或昏迷。②出現(xiàn)呼吸肌疲勞癥象。③血流動力學(xué)不穩(wěn)定。④進(jìn)行性呼吸性酸中毒。⑤頑固性低氧。⑥經(jīng)常規(guī)治療病情沒有改善，機(jī)體情況逐漸惡化。綜合判斷和動態(tài)觀察治療后的變化更有利于準(zhǔn)確判斷插管的合理時機(jī)。此外，目前尚無公認(rèn)最合適的危重癥哮喘患者的通氣模式，最常應(yīng)用A/C模式或SIMV+PSV模式。

重癥哮喘患者人工通氣的療效，取決于最佳的通氣量和氧合，以提高PaO2，降低PaCO2，并且避免并發(fā)癥的發(fā)生為目的，因此，其參數(shù)的設(shè)置十分重要。哮喘患者需控制性低潮氣量，以減少肺過度充氣。此外，有創(chuàng)機(jī)械通氣的一個重要問題是由于常有氣管內(nèi)導(dǎo)管，易于引起下呼吸道感染和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，造成病情反復(fù)、上機(jī)時間延長和撤機(jī)困難。因此，只要喘息緩解，呼吸衰竭糾正就應(yīng)盡早考慮撤機(jī)拔管。

機(jī)械通氣是治療重癥哮喘急性發(fā)作的有效方法，重點是掌握適應(yīng)證，把握上機(jī)時機(jī)，選擇適當(dāng)參數(shù)和模式，動態(tài)觀察動脈血氣及癥狀體征的變化，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，盡早拔管脫機(jī)，這是治療成功的關(guān)鍵。

［1］中華醫(yī)學(xué)呼吸學(xué)會.支氣管哮喘的定義、診斷、治療、療效判斷標(biāo)準(zhǔn).中華結(jié)核和呼吸雜志，1997，20(5)：261-262.

［2］龍威，鄧星奇，趙燕萍.危重支氣管哮喘的機(jī)械通氣治療探討.實用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(7)：782-783.