120例胸部損傷外科治療的臨床分析

關永信

隨著交通、建筑業等的發展，胸部傷呈上升趨勢，據報道其發生率為10% ～15%［1］。在創傷死亡患者中，胸部創傷僅次于顱腦創傷，往往合并其他臟器的損傷，其診斷和治療顯得尤為重要。營口經濟技術開發區中心醫院自2004年1月至2010年12月120例胸部損傷患者，現分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例中，男78例，女42例;年齡4～74歲，平均56.4歲。其中工傷56例，車禍傷38例，刀傷18例，棒傷、砸傷、塌方、擠壓傷8例。開放性損傷52例，閉合性損傷68例。伴有血氣胸80例，張力性氣胸20例。有肋骨骨折108例，胸骨骨折8例，胸椎骨折并截癱4例，肩胛骨骨折7例。其中多根多處肋骨骨折92例，遲發性血胸4例。合并顱腦損傷12例，腹部臟器損傷28例，四肢、脊椎骨折24例，膈肌損傷3例，氣管斷裂2例，合并肺損傷26例，心臟損傷5例。

1.2 診治方法 胸部創傷經詳細查體、診斷性胸腔穿刺、胸部X線攝片、CT等多可明確診斷。所有病例入院后立即建立有效靜脈通路，吸氧，保持呼吸道通暢，伴有休克者給予快速靜脈輸注膠體液。單純胸壁軟組織損傷一般給予清創縫合、止血、防感染等治療即可。多根多處肋骨骨折行胸壁包扎外固定，多在l～2周胸壁固定，浮動消失。100例氣胸、血胸、血氣胸患者中，行閉式引流84例，一次或再次胸穿26例，未行胸穿或閉式引流者10例。急診開胸探查87例，其中肋間血管破裂結扎34例，肋骨手術固定15例，肺破裂修補術17例，肺葉部分切除4例，膈肌破裂修補術3例，伴有嚴重肺挫傷者，注意輸液速率及總量，并適當配合使用激素。重度呼吸困難者行人工呼吸機輔助呼吸。合并其他部位損傷手術54例，其中脾破裂切除7例，肝修補術8例，腸修補術l0例，腹膜后血腫并開腹探查3例，四肢骨折內固定術18例，顱腦損傷手術9例。

2 結果

本組治愈109例，死亡11例(占7.37%)。其中死于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3例，失血性休克5例，重度顱腦損傷，心臟破裂1例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

胸部損傷是臨床上常見的損傷性疾病，可引起不同程度的呼吸、循環功能紊亂，甚至危及生命，張曉明等［2］認為，出現下列情況之一視為嚴重胸外傷。①多根多處肋骨骨折，胸壁軟化導致連枷胸。②中等量以上血氣胸。③張力性氣胸。④開放性血氣胸。⑤嚴重肺挫傷，創傷性濕肺。⑥氣管支氣管裂傷。⑦心臟大血管傷。重癥胸外傷搶救必須爭分奪秒地進行，掌握胸部損傷的臨床特點和診療技術，對指導早期救治、提高急救外科的救治水平有重要意義。

早期診斷早期處理對于胸部外傷患者要盡快明確診斷，查清損傷部位。對于開放性損傷，要對開放傷口進行封閉。要保持呼吸道通暢，有明顯呼吸道分泌物潴留時，盡早行氣管切開。呼吸困難者應氣管插管、呼吸機輔助通氣。對休克患者抗休克治療是搶救成功的關鍵，如需手術探查則為手術創造條件。要迅速建立靜脈通道，輸血補液，快速擴容。血壓仍不能維持時可用多巴胺或腎上腺素。

肋骨骨折的處理胸外傷中肋骨骨折最為常見。對于單純肋骨骨折無反常呼吸者勿需特殊處理。對多根、多處肋骨骨折的患者，大面積的胸壁軟化產生反常呼吸和縱隔擺動，易導致呼吸循環障礙，骨折端的摩擦活動，明顯加重患者的疼痛感，加之咳嗽時胸腔內壓力下降，致痰不易咳出，容易導致肺不張，加重呼吸困難。作者對這類患者使用了巾鉗重力牽引固定或手術內固定的方法，固定好活動胸壁，恢復胸腔容量，改善通氣，減少并發癥，達到了良好的功能恢復及美觀效果。近年來由于呼吸機的普及應用，對浮動胸壁的治療提倡用呼吸機實行間歇性正壓呼吸的肋骨骨折內固定法［3］。

血氣胸的處理血氣胸是胸外傷的常見并發癥，對出血量大并有活動性出血，特別是休克表現明顯時則應即刻手術探查，術中根據損傷情況行血管縫扎、大血管修補等處理，若積血未被污染，可經過濾、抗凝后行自體輸血。對于血胸患者放寬手術指征可大大減少凝固性血胸、肺不張及膿胸等并發癥的發生。

加強肺挫傷的處理：胸外傷的患者常易發生創傷性濕肺。作者采取保持呼吸道通暢、給氧，限制晶體液輸入量及速度，適量輸入膠體液和利尿劑，采用限制或延遲性液體復蘇，以避免大量快速的液體復蘇而引起的凝血功能障礙，增加血液丟失和缺氧，甚至代謝性酸中毒，必要時應當使用呼吸機和體外膜式氧合的治療。年齡大、重度肺挫傷的患者，在循環穩定狀態下，尤應注意控制輸液量。

［1］Demi～an R，Onan B，Oz K，et al.Comprehensive analysis of 4205 patients with chest trauma：a 10-year experience.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(3)：450-453.

［2］張曉明，殷桂林，張殿堂，等.338例嚴重胸外傷的救治.中華創傷雜志，2001，17(4)：242-243.

［3］lmrdinois D，Krueger T，Dusment M，et al.Pulmonary function testing after operative stabilisation of the chest.Eur J Cardiothorac Surg，2001，20(3)：496-501.