138例慢性硬膜下血腫的臨床救治

孟少華 高麗英

我院自1989～2010年共收治慢性硬膜下血腫(CSDH)138例，現將臨床治療中出現的常見問題做如下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男109例，女29例，年齡5～82歲，平均64.3歲，有明確頭部外傷史者95例。病程1.8～4個月，誤診其他病例1例。

1.2 臨床表現 淺昏迷23例，嗜睡52例，言語障礙8例，頭痛頭暈84例，偏癱65例，精神異常、反應遲鈍34例。

1.3 影像學檢查 CT檢查多位于額顳頂部，月牙形高低等密度不同血腫影像，血腫量80～230 ml，高密度影38例，等密度影53例，低密度影47例。位于一側大腦半球的103例，位于兩側的35例。有中線移位、腦室受壓等占位效應。

1.4 治療方法 本組患者均在局麻加基礎麻下行顱骨鉆孔引流治療，單孔引流98例，雙孔引流29例，兩側均有血腫者，行雙側鉆孔引流，復發的11例行開瓣切除血腫包膜治療。引流部位，選擇CT血腫量最大的截面前后緣為準向內3 cm，單孔引流多以后緣為準向內打孔，雙孔以前后緣為準向內打孔，剪開硬膜放出暗紅色血性液體后，反復用生理鹽水沖洗血腫腔至沖洗液清亮時為止，然后放置引流管，持續引流1～3 d后復查CT，清除血腫滿意后拔除引流管。

2 結果

隨訪3～6個月，按GCS預后評分：優良126例，輕中殘5例，死亡1例.硬膜下積液15例，硬膜下積液并積氣23例，血腫復發11例，硬膜外血腫1例，合并腦挫裂傷1例。

3 討論

目前，CSDH多采用鉆孔引流治療，是采用單孔引流或是雙孔引流根據患者具體情況而定.我們體驗是血腫量大，CT表現在3個腦葉以上，血腫內有房隔，呈高密度或混雜密度，需采用對口沖洗引流時多采用雙孔引流，雙孔引流位置多在血腫最大截面前后緣內測3 cm處，術中生理鹽水對口沖洗術腔，將陳舊性血凝塊沖洗干凈后置管引流，而對CT呈等密度或低密度血腫多采用單孔引流。鉆孔引流術后血腫復發是臨床常見問題，類似報道術后復發率達3.7% ～38%［1］，術組患者術后復發11例，復發率12.5%。血腫復發原因分析如下：①鉆孔引流的適應征掌握是關鍵，對包膜厚或有間隔的患者多采用雙孔引流，術中對口沖洗至沖洗液清亮為止，盡量將陳舊性血塊沖洗干凈，防止復發。②該類患者多屬年齡偏大，不同程度存在腦萎縮，術后腦組織膨起不良，血腫腔閉合不充分，易造成積液血腫復發，因此，主張術后多補充等滲液體2500～3000 ml。采用頭低足高位，將腦組織充分膨起，盡快將血腫腔閉合是防止術后血腫復發的關鍵。③硬膜下積液的發生是血腫復發的又一因素。本組患者有38例術后發生硬膜下不同程度積液，CT示新月形低密度影。積液后形成高滲液體造成腦脊液向血腫腔內流，致血腫腔增大，血腫包膜內層新生不成熟的毛細血管繼續滲血，而外層不斷纖維化，致血腫復發。硬膜下積液形成的原因我們體會如下：術中生理鹽水沖洗液殘存，術后引流不通暢造成積液，該類患者多在一月左右積液自行吸收。為防止血腫鉆孔引流后血腫腔積液，我們體會應做到以下幾點：①術前鉆孔的位置盡量在血腫最大截面后緣，術中盡量將血腫腔中的陳舊性不凝血液沖洗干凈，引流管管端應有側孔，位置靠后，不宜過深，以免術后患者仰臥位，引流管引流端在液面上致引流不徹底。②術后多采用頭低位(15°～30°)，讓腦組織盡量膨起，避免應用脫水劑。術后多變換患者頭部位置使積液充分引流。鉆孔引流后顱內積氣是常見并發癥之一，本組有23例發生顱內積氣，其主要原因是鉆孔引流后血腫腔壓力下降，空氣進入血腫腔，積氣一般情況下1周左右可自行吸收，不需特殊處理。個別病例可形成張力性氣顱。如何預防顱內積氣，我們體會是①關顱前將生理鹽水充滿術腔，盡量將血腫腔內空氣排出。②術中引流血腫前先將硬膜切孔用明膠海綿填塞，防止空氣進入。

鉆孔引流引發顱內血腫少見，本組有1例出現術后硬膜外血腫，多系硬膜止血不徹底，在切開硬膜之前，盡量防止硬膜與顱骨內板的過度分離而引起硬膜外血腫。

［1］周奇芳，韓家如，嚴杰.慢性硬膜下血腫清除中腰穿注液的體會.中國微侵襲神經外科雜志，2001：57-58.