基底節區血腫清除去骨瓣減壓圍手術期護理

曹劍梅 侯麗娜

基底節區腦出血約占全部腦出血的60～70%，病因主要是長期高血壓和腦動脈的變性改變。常發生在50歲以上中老年人。發病后患者血壓明顯升高，并出現頭疼、嘔吐、肢體癱瘓、意識障礙和癇性發作[1]。手術治療的目的主要在于清除血腫，降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能性，防止和減輕出血后的一系列繼發病理變化，打破危及生命的惡性循環[2]。從2010年11月至2011年8本科共為18例基底節腦出血患者實施了血腫清除+去骨瓣減壓術，現將護理體會報告如下。

1 一般資料

本組共18例病例，其中男9例，女9例，24～79歲，平均(57.33±3.06)歲，CT檢查均示基底節區腦出血，左基底節出血者12例，右基底節出血者6例，高血壓病史11例，外傷1例，無誘因者6例。從發病到手術時間最短3 h，最長24 h。意識狀況:嗜睡1例，模糊4例，昏迷13例。均在全身麻醉下行血腫清除去骨瓣減壓術，清除血量40～90 ml。

2 術前護理

2.1 有效監測病情變化，嚴密觀察意識、瞳孔、肢體活動、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度并做好記錄。及時發現腦疝癥狀并配合醫生積極搶救。

2.2 保持氣道通暢，及時吸出口鼻腔內分泌物。給予氧氣吸入。

2.3 建立靜脈通路，遵醫囑給予脫水降顱壓、止血、保護胃黏膜等藥物治療。

2.4 急診手術者積極完善術前準備，盡量集中進行各種操作，減少對患者的刺激。

2.5 完善患者評估，做好護理記錄。

3 術后護理

3.1 嚴格交接患者，了解術中情況，蘇醒程度等。全面掌握患者的意識、瞳孔、四肢肌力、生命體征、各種管路是否在位通暢等情況，并做好記錄。

3.2 術后去枕平臥頭偏向一側。生命體征平穩后可抬高床頭15～30°，既可以減輕頭面部水腫，也便于手術部位引流。

3.3 妥善固定引流管，普通引流管一般低于頭位，應防止扭曲打折或脫管。注意引流管在位情況并經常擠捏引流管。觀察引流液的顏色、性質和量，及時調整引流速度。搬動患者時要將引流管加閉，防止逆流。引流液多為淡紅色，若為大量新鮮血樣液體，提示有活動性出血，應及時通知醫生處理。無異常情況可在術后1～3 d拔除引流管。

3.4 保持氣道通暢，全麻未醒患者去枕平臥頭偏向一側，防止嘔吐誤吸，床旁備吸引器及時吸出嘔吐物。氣管插管或氣管切開者床旁備吸痰盤。給予吸氧。

3.5 術后6 h可給患者流質飲食?；杳曰蜻M食不合作者可于次日留置胃管鼻飼。先給予清流質，如水，米汁等。如患者無惡心嘔吐，腹脹等情況就可以逐漸給予高熱量，高蛋白，多維生素流質飲食，然后過渡到普食?；颊咝g后易出現低蛋白血癥，所以要盡早從胃腸道提供高蛋白飲食。

3.6 根據評估床頭放置警示標識。躁動不安者放置床檔，使用約束帶防止墜床或自行拔管[3]。幫患者翻身時防止脫管。鼻飼或進食嗆咳者防止誤吸?；杳园c瘓者防止壓瘡。使用冰塊或暖水袋時防止燙傷。

3.7 并發癥的觀察與護理

3.7.1 顱內出血再出血易發生在術后1 d。護理措施:①保持病室安靜，謝絕探視。②嚴密觀察意識、瞳孔、四肢肌力，生命體征，血氧飽和度變化。術后24 h內患者出現意識障礙，或意識障礙程度加深，應及時復查CT?？刂蒲獕?，太低易引起腦灌注壓低造成腦缺血，太高易引起再出血，要及時通知醫生處理。術后一般控制在160/90 mm Hg左右[4]。③躁動患者使用鎮靜劑，保持患者處于安靜狀態，防止躁動造成血壓升高。④觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，清醒患者訴頭痛惡心嘔吐加重，要及時通知醫生。⑤觀察頭部敷料有無滲血及引流管引流液體的性質，顏色和量。淡紅色為正常引流液，若為大量新鮮血樣液體提示有活動性出血[5]。⑥各種操作盡量集中進行，動作輕柔。24 h內不為患者拍背，吸痰時不可刺激患者劇烈咳嗽。

3.7.2 顱內水腫一般發生在術后2～3 d，患者可出現頭痛、惡心、嘔吐、骨窗飽滿、血壓高、心率慢、意識瞳孔變化、甚至腦疝死亡。護理措施:①床頭抬高15～30°，以利顱內靜脈回流，減輕腦水腫。②嚴密觀察病情，發現顱高壓癥狀及時通知醫生并積極配合救治。③遵醫囑按時按量給予脫水劑以減輕腦水腫。④充分給氧改善腦缺氧，使腦血管收縮降低腦血流量。⑤體溫高者積極降溫，防止機體代謝增高加重腦缺氧。⑥適當限制水分的攝入，控制液體攝1000～2000 ml/d，準確記錄出入量。⑦加強營養，防止低蛋白血癥的發生，加重腦水腫。⑧保持病室安靜，保持情緒穩定，防止便秘，控制癲癇發作。

3.7.3 術后感染顱內感染一般發生在術后4～5 d，患者持續高熱，腦脊液檢查白細胞10×106/L，當白細胞大于數百或數千個時，腦脊液呈不透明或渾濁米湯樣。肺部感染時患者咳嗽咳痰，發燒，嚴重者出現肺炎肺不張，甚至影響血氧飽和度，X線和痰培養可以幫助診斷。尿路感染患者會出現尿頻尿急尿痛癥狀，嚴重者尿液混濁，應及時進行尿培養。護理措施:①保持病室及床單位的整齊清潔，控制陪人，及時開窗通風。②嚴格無菌操作，頭部引流袋每日更換一次，尿袋每周更換兩次。各種引流管保持通暢，防止逆流。③昏迷或鼻飼者口腔護理2次/d，經口進食者協助刷牙，飯后給予淡鹽水漱口，抑制口腔內細菌生長。④長期臥床者翻身拍背2 h一次，鼓勵患者主動咳嗽。氣管切開者及時吸痰，霧化吸入3次/d，持續氣管內滴藥3～5滴/min。⑤留置尿管者會陰護理2次/d，膀胱沖洗1次/d，多飲水。清醒患者盡早拔除尿管，對有排尿能力但無控制意識的男性患者可用接尿器。⑥嚴密觀察患者體溫變化，定期做尿、痰培養+藥敏試驗，選擇敏感抗生素治療。⑦體溫高者選擇合適的降溫方法并觀察降溫效果，及時繪制體溫單。⑧增加患者營養的攝入，提高機體抵抗力。

3.7.4 消化道出血消化道出血可發生在術后數小時或數天內，病情越重發病率越高。如發現嘔吐物和胃液顏色的呈淡紅、暗紅、咖啡色應及時留取標本做潛血試驗[6]。一旦確診應立即禁食，胃腸減壓。及時使用抑酸劑保護胃黏膜和止血藥等。嚴密觀察血壓、心率、尿量，胃液顏色，注意有無活動性出血。鼻飼前常規抽取胃液觀察性質顏色，發現異常及時送檢。少量出血者可進溫涼清淡飲食;大量出血者可在出血停止后24～48 h進食，進食方式少量多餐，4～6次/d，以面糊，米粥，少量牛奶等流質飲食，待病情未定后，可進高熱量、高蛋白、高維生素飲食，禁食辛辣刺激性食物。

3.7.5 癲癇一般發生術后腦水腫高峰期，重在預防。術后常規使用抗癲癇藥物，如注射用苯巴比妥那0.1 g肌內注射8 h一次或丙戊酸鈉0.2 g口服8 h一次，逐漸減量。大發作時，應及時使用抗癲癇的藥物控制發作并保護患者安全。去枕平臥，吸出口鼻腔分泌物，放置牙墊或壓舌板防止咬傷舌頭，吸氧，保護四肢時不可強行按壓患者，防止墜床。

3.7.6 肢體廢用綜合征基底節區腦出血會出現病變對側肢體偏癱。只要生命體征平穩CT示顱內未再出血時就可進行康復訓練。抬高床頭15～30°，保持癱瘓肢體的功能位，防止關節變形和肌肉韌帶攣縮，肌肉無自主收縮時，做肢體各關節的被動運動。原則是先按摩后運動由近端向遠端，活動范圍＜90°，每個關節10次，3次/d。當肌力達到Ⅱ級以上時進行主動運動加被動運動訓練，肌力Ⅲ到Ⅳ級時取坐位或站位，雙手扶墻原地踏步訓練，肌力Ⅴ級練習行走。訓練時應根據患者的實際情況循序漸進[7]。

4 討論

本組病例中術后并發顱內出血者1例(家屬拒絕再次手術自動出院)。術后出現不同程度的顱內水腫17例;肺部感染者4例(均為氣管切開者);顱內感染者2例;消化道出血者2例;經積極治療后均已控制。癲癇發作者無，壓瘡者無。出院后需繼續康復治療者16例。

[1]張淑琴.神經病學.北京:高等教育出版社，2003:135-136.

[2]王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社:2004:869.

[3]李小寒，尚少梅.基礎護理學.北京:人民衛生出版社，2006:8.

[4]王忠誠.高血壓腦溢血預后影響因素與分析.中華神經外科雜志，2000，6(增):73-75.

[5]雷霆.神經外科疾病診療指南.北京:科學出版社，2005，5:49.

[6]李國紅，莫俊英，等.高血壓腦出血患者的術后護理.中國醫藥指南，2010，33:315-316.

[7]梅旭輝，章建軍，等.神經系統疾病1000問.武漢:湖北科學技術出版社，2006，8:126.