84例妊娠高血壓綜合征行剖宮產(chǎn)的麻醉處理

魏正貴 李益汀 李春琴

四川省自貢市第三人民醫(yī)院麻醉科，四川自貢 643020

妊娠高血壓綜合征是產(chǎn)科的常見疾病，目前剖宮產(chǎn)術(shù)是妊娠高血壓綜合征患者結(jié)束妊娠的有效途徑[1]，但該手術(shù)的麻醉處理由于該病對(duì)母體的生理影響及妊高癥所致的各種并發(fā)癥而變得復(fù)雜?；仡櫡治龉P者所在醫(yī)院2006～2010年收治的84例妊娠高血壓綜合征患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)的資料，以探討合適的麻醉方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組84例患者，年齡20～44歲。第1胎67例，第2胎15例，第3胎2例。孕期不足37周21例，37周以上63例。輕、中度妊高癥患者73例，其中合并心衰2例，呼吸困難3例，胎盤早剝4例，產(chǎn)前子癇2例。重度妊高癥患者11例，其中合并心衰3例，呼吸困難5例，胎盤早剝3例，術(shù)中子癇抽搐3例，1例發(fā)生于取胎前，2例發(fā)生于取胎后。所有患者均無(wú)凝血機(jī)能障礙，血小板在正常范圍，血紅蛋白均＞75 g/L。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者術(shù)前均進(jìn)行降壓、解痙、擴(kuò)容、利尿、糾正酸中毒等綜合治療，合并心衰的患者給予強(qiáng)心，子癇患者加用鎮(zhèn)靜劑和硫酸鎂等并吸氧、保持呼吸道通暢。術(shù)前檢查患者的血常規(guī)、凝血機(jī)能、血小板血漿鎂離子濃度等，詳細(xì)了解患者病情、用藥情況，盡量減少對(duì)患者的不利刺激。術(shù)前已用鎮(zhèn)靜劑者不用術(shù)前藥，其余均用安定或魯米那和東莨菪堿肌注。

1.2.2 麻醉方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放2條靜脈通道，并安置好監(jiān)護(hù)設(shè)備。Ⅰ組 連續(xù)硬膜外阻滯麻醉：共76例（輕～中度69例，重度7例）患者選擇L1～2或L2～3穿刺，向頭端置管2～3 cm，經(jīng)試驗(yàn)劑量和臨床觀察，確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔后。每隔3～5分鐘注藥3～4 mL。麻醉平面控制在T8以下。局麻藥用1.5%～2.0%利多卡因，均未加腎上腺素。首次劑量平均為（14.9±1.8）mL，阻滯范圍T8～ L3，有5例達(dá)T6，3例發(fā)生仰臥位綜合征，經(jīng)左半側(cè)臥位、或?qū)⒆訉m推向左側(cè)、靜脈注射麻黃素5～10 mg、擴(kuò)容等處理后好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)R、HR、SP、SPO2、ECG并吸氧2～4 mL/min。Ⅱ組 全身麻醉：硬膜外穿刺失敗或患者不合作不能做硬膜外穿刺的患者采用全身麻醉。共8例（輕～中度4例，重度4例）患者，其中氣管內(nèi)插管麻醉3例，未插管麻醉5例。誘導(dǎo)給予舒芬太尼3～5 μg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg、琥珀膽堿1.0～1.5 mg/kg、間斷吸入1%～2%七氟醚，開始手術(shù)，待胎兒娩出后視患者情況給予麻醉維持藥并決定是否行氣管內(nèi)插管。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)R、HR、SP、SPO2、ECG并輔助或控制呼吸。本組患者麻醉手術(shù)中無(wú)一例出現(xiàn)血壓升高，對(duì)血壓明顯下降者給予小劑量麻黃素、加快輸液速度、補(bǔ)充膠體等處理均好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

Ⅰ組患者麻醉手術(shù)均順利，患者生命體征無(wú)劇烈波動(dòng)，無(wú)一例發(fā)生新生兒窒息。Ⅱ組患者中，有2例出現(xiàn)血壓明顯下降（下降值>基礎(chǔ)血壓值35%），經(jīng)快速補(bǔ)液、靜脈注射小劑量麻黃素等處理，血壓很快回升。3例發(fā)生新生兒窒息，經(jīng)IPPV搶救方法（插管-吸引-呼吸囊）搶救成功，其中1例呼吸僅14次/min，經(jīng)靜脈注射鈣劑后呼吸恢復(fù)正常。

3 討論

妊娠高血壓綜合征是產(chǎn)科所特有而又常見的疾病，多發(fā)生于妊娠20周以后，發(fā)病率約10.3%，由于病因不明，無(wú)有效的預(yù)防措施，對(duì)母嬰的危害較大，有時(shí)甚至危及母嬰的生命[2]。因此，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠及選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ葹橹匾?。由于妊娠高血壓綜合征是一種血管內(nèi)皮損傷性疾病[3]，與機(jī)體一氧化氮合成有關(guān)，其典型臨床癥狀為高血壓、蛋白尿、水腫。病理生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈血管痙攣，外周血管阻力增加，心臟后負(fù)荷加重，而且高血壓時(shí)血管壁對(duì)兒茶酚胺、擬交感神經(jīng)藥物和催產(chǎn)素的敏感性增高，加之冠脈痙攣、心肌缺血缺氧、血黏度上升等因素，使心血管系統(tǒng)處于高排高阻、左心高負(fù)荷狀態(tài)[4]。妊高癥患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增高及高血脂，可明顯影響微循環(huán)灌注，可致子宮-胎盤功能不全、胎盤早剝、中樞神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮、肝功能不全，病情呈階段性發(fā)展，嚴(yán)重者對(duì)機(jī)體重要臟器產(chǎn)生不同程度的影響?；颊咝g(shù)前用藥比較多，如硫酸鎂、肼苯噠嗪、咪唑安定、苯巴比妥、利尿藥、降壓藥、強(qiáng)心藥等，更增加了麻醉處理的困難。因此，術(shù)前進(jìn)行一系列綜合治療措施是保證麻醉及手術(shù)順利進(jìn)行的必要手段。硫酸鎂是預(yù)防和控制驚厥的首選藥物，但反復(fù)應(yīng)用者麻醉中要警惕血漿中鎂離子濃度過高引起患者或新生兒呼吸抑制或心臟房室傳導(dǎo)阻滯，特別是重度妊高癥的患者。Ⅱ組患者中有1例呼吸抑制，用鈣劑拮抗取得了滿意的效果，也說明了這一點(diǎn)。

關(guān)于妊娠高血壓綜合征行剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉選擇，從本組結(jié)果表明，連續(xù)硬膜外麻醉提高了產(chǎn)婦及新生兒的安全性，是首選的麻醉方法，這與劉彥彬等[3]報(bào)道的一致。一方面，由于剖宮取胎避免了宮口擴(kuò)張過程中的血液動(dòng)力學(xué)變化，達(dá)到安全分娩；另一方面，連續(xù)硬膜外阻滯麻醉致麻醉平面以下血管擴(kuò)張，降低外周血管的阻力，使回心血量減少，減輕了心臟的負(fù)擔(dān)，并可提高胎盤循環(huán)血流灌注量，減少胎兒宮內(nèi)窒息。并且，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛作用好，腹肌松弛，縮短了手術(shù)操作時(shí)間，未用可能對(duì)新生兒產(chǎn)生呼吸抑制的全麻藥物。Ⅰ組76例患者經(jīng)硬膜外腔多次小劑量注射局麻藥，無(wú)一例發(fā)生麻醉平面過高，雖有3例患者發(fā)生仰臥位綜合征，但經(jīng)及時(shí)處理很快恢復(fù)，并且麻醉、手術(shù)均很順利，無(wú)一例新生兒窒息發(fā)生；而全麻的8例患者中，雖麻醉、手術(shù)也順利，但有2例出現(xiàn)嚴(yán)重的血壓下降，經(jīng)積極處理恢復(fù)正常水平，同時(shí)有3例新生兒發(fā)生窒息或呼吸減慢，這是否與應(yīng)用了麻醉性鎮(zhèn)痛藥和全麻藥、肌松藥有關(guān)，還有待于商討。筆者體會(huì)，妊娠高血壓綜合征患者行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠以首選連續(xù)硬膜外阻滯麻醉為宜。

總之，妊娠高血壓綜合征患者麻醉前應(yīng)詳細(xì)了解其治療用藥情況，特別是鎂治療的情況及患者24 h的出入量，便于調(diào)控麻醉手術(shù)期的液體平緩，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備；麻醉操作宜輕柔，盡量減少對(duì)患者的不利刺激；術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)中失血量、尿量等，并常規(guī)吸氧，確保母子平安。

[1] 郭九竹.剖宮產(chǎn)妊高癥患者的麻醉處理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，4（33）：88-89.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1302，1316.

[3] 鄒文學(xué).妊娠高血壓綜合征的剖宮產(chǎn)與麻醉探討[J].中外醫(yī)學(xué)，2008：27（33）：7-8.

[4] 沈七襄.危重疑難病患者的麻醉[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：367-368.

[5] 劉彥彬，潘春曉，許愛華.妊高癥剖宮產(chǎn)麻醉處理190例總結(jié)[J].職業(yè)與健康雜志，2010，12（16）：138-139.