經皮椎體成形術并發癥防治

陳志軍 馮朝毅 黃紹賢 丁小科 余斌 梁顯球

經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty，PVP)近年來逐漸成為痛性椎體損害(包括骨質疏松和原發或轉移性腫瘤)的主要治療方法之一，但其安全性一直是眾多學者關注的問題。本院自2002年8月至2006年6月施行PVP術140例，就其并發癥進行回顧分析和總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組140例233個椎體，男35例，女105例，年齡42～82歲，平均61.1歲。骨質疏松性椎體壓縮骨折123例212個椎體，椎體轉移性腫瘤10例10個椎體，多發性骨髓瘤3例7個椎體，椎體血管瘤4例4個椎體。手術部位:T6椎體1個，T8椎體3個，T9椎體3個，T10椎體10個，T11椎體34個，T12椎體72個，L1椎體76個，L2椎體24個，L3椎體9個，L4椎體1個。9例12個椎體行雙側穿刺，其余均為一側穿刺。最多同時行4個椎體PVP。

1.2 手術方法 所有患者術前均行X線、CT或MRI檢查，以確定患椎部位及數量、椎骨的破壞程度與范圍、椎弓根侵犯情況、椎體皮質的破壞程度(尤其是后壁)、椎管內狀況等。俯臥位及局部麻醉，術中心電監護，C型臂X線機或DSA引導下手術，T10及其以下采用椎弓根入路，T9及其以上采用椎弓根外側入路。采用椎弓根入路時，當穿刺針抵達骨皮質而未超過椎弓根前緣時，正位透視下針尖應位于椎弓根投影“牛眼征”之內。側位透視下，調整穿刺針方向盡量平行于上終板，緩慢將針擊入至椎體前1/3處。穿刺完成后注入造影劑2～5ml，觀察造影劑彌散情況。骨水泥粉液比例按3∶2現場調配，加入造影劑1～2 ml使骨水泥顯影，抽入1 ml注射器，至牙膏期時手動注入，注入骨水泥時全程在側位透視下監控，推注時可不斷旋轉變換針尖方向以盡量使骨水泥填充均勻，注射完畢后在骨水泥硬化前拔針。

2 結果

140例(233個椎體)骨水泥注入量胸椎2.5～5 ml，平均3.7 m l;腰椎4.5～8 ml，平均5.5 ml。61例發生了不同程度的并發癥。隨訪7～52個月，平均28.4個月。

2.1 骨水泥漏45例74個椎體，其中2004年3月以前的85例145個椎體手術中有43例70個椎體發生滲漏，按椎體數計算發生率為48.3%(70/145)，2004年4月以后的55例88個椎體手術中有2例4個椎體發生滲漏，按椎體數計算發生率為4.5%(4/88)。滲漏部位:椎間盤11個椎體(14.9%)、椎旁軟組織60個椎體(81.1%)、椎管內3個椎體(4.0%)。12例出現相關癥狀，其中10例于術后即時～72 h出現局部疼痛加重，口服消炎鎮痛藥物3～7 d后癥狀緩解。1例于注入骨水泥時突然出現胸背部及穿刺側下肢放射性疼痛，停止注射后癥狀緩解，術后CT掃描見同平面椎管內有少量骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊輕度受壓，給予20%甘露醇250 ml/d、地塞米松10 mg/d靜脈注射，3 d后癥狀消失，隨訪無臨床后遺癥。1例T12壓縮性骨折行PVP術患者于術后12 h出現進行性加重的雙下肢軟癱，立即行CT掃描見同平面椎管內有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經根受壓，急診行全椎板減壓取出滲漏的骨水泥，隨訪26個月，患者恢復行走，二便功能及下肢感覺無障礙，但仍遺留有下肢無力癥狀。

2.2 一過性低血壓和意識障礙2例，均發生在同時行2個以上椎體的PVP術中，表現為在注入骨水泥過程中突然出現意識障礙和血壓急驟下降，立即中止手術，轉變體位為仰臥位、給氧、輸液等處理，30～60 min后意識和血壓恢復正常，繼續觀察無臨床癥狀，隨訪無臨床后遺癥。

2.3 呼吸困難、嗆咳和胸部不適3例，出現在骨水泥注入過程中，立即中止手術，轉變體位為仰臥位、給氧、靜脈給予抗菌素3～5 d，癥狀緩解。術中術后查血氣分析正常，X線片檢查未發現肺栓塞，隨訪無臨床后遺癥。

2.4 皮下血腫1例，患者因心血管疾病口服阿斯匹林治療1年，術前檢查未發現凝血功能障礙，術后發生皮下血腫，給予加壓包扎、局部外敷中藥等對癥處理后消失，隨訪無臨床后遺癥。

2.5 相鄰椎體骨折10例，于術后1～12個月發生，1例無臨床癥狀而在常規X線片檢查中發現，未予處理。9例再發疼痛經X線檢查證實發生了新的骨折，2例再次行PVP術后癥狀消失，7例經臥床制動及對癥處理后癥狀緩解，不影響正常生活。

3 典型病例

患者，男，55歲。因外傷致腰背部疼痛，活動受限12 d而于2004年8月21日入院。入院后攝片示“T12壓縮性骨折”，完成術前準備，于8月23日在手術室局部麻醉下行T12椎體成形術，術后12 h出現進行性加重的雙下肢軟癱，立即行腰椎X線片及CT檢查，CT掃描見同平面椎管內有較多骨水泥滲漏形成占位，硬膜囊及神經根受壓，急診行后路T11、12全椎板切除減壓椎管探查術，術程順利將滲漏至椎管內的骨水泥完全取出，經過抗炎、脫水、激素、營養神經、針灸等綜合治療，3個月后恢復行走能力，26個月后，僅僅遺留下肢無力癥狀。

4 討論

4.1 PVP術相關并發癥 總體來說，PVP術的并發癥主要可分為2類:與骨水泥漏有關的并發癥和與骨水泥漏無關的并發癥。骨水泥漏最為常見，早期報道可達67%，但幾乎不需外科手術減壓。本組資料表明有約26.6%(12/45)的骨水泥滲漏出現相關癥狀需要處理，主要是局部疼痛加重，經對癥處理后大部分于1周內緩解，說明大多數的滲漏并不會引起嚴重的臨床癥狀。但骨水泥向椎體后方滲漏進入椎管和神經根管可能造成脊髓神經壓迫損傷的嚴重后果，本組資料顯示這一嚴重并發癥的發生率約為0.7%(1/140)。

Vasconcelos等［1］曾報道過1例發生一過性低血壓和意識障礙的患者，并認為在連續多個椎體的PVP中發生機率更大，本組發生的2例均是同時行2個以上椎體的PVP，可能是由于骨水泥注入引起椎體內壓力變化導致脂肪栓塞所致，而連續多個椎體的PVP加大了這種風險。致死性肺栓塞是PVP術罕見的并發癥，近來已有報道，呼吸困難、嗆咳和胸部不適感的出現可能與肺栓塞有關，本組發生的3例雖經血氣分析和胸片檢查未發現肺栓塞的證據，但注射過程中PMMA微粒進入靜脈血管以及單體的毒性作用可能造成的氣道刺激仍有可能導致不典型的肺栓塞癥狀發生。皮下血腫較少見，主要發生在有凝血功能障礙和接受抗凝治療的患者。PVP術后相鄰椎體骨折的發生率約為12.4%，且大多數發生在術后1年以內，本組資料顯示結果與之相近。楊惠林等［2］認為由于PVP術后椎體的剛度上升，勢必加速椎間盤退變，誘發其他椎體骨折。

4.2 并發癥的相關因素及預防 骨折病因、部位及程度會對并發癥的發生構成一定影響，但醫源性因素顯然影響更大。本組資料顯示，骨水泥滲漏并發癥在PVP技術開展的早期高達48.3%，通過加強體外訓練，提高手術技巧，這一并發癥的發生率下降到4.5%。因此，PVP并發癥的預防措施主要是:①正確掌握適應證。②術前全面掌握患者的身體狀況及相關病史。③術前認真分析病變性質、程度及部位，制訂合理的手術計劃和應急處理預案。④手術必須在C型臂X線機、DSA或CT引導下進行，全程監控骨水泥注射。⑤準確把握骨水泥調配比例及注射時間、壓力，過稀易發生滲漏，過稠則注入困難。⑥骨水泥彌散越過椎體中線即可，不能一味追求注入量而使滲漏風險成倍增加。

以下幾種情況可使并發癥風險增加:①在骨質疏松性壓縮骨折的椎體后壁破損將使骨水泥更易滲漏入椎管，因此術前應常規行CT或MRI掃描以了解骨折椎體邊緣尤其是后緣骨皮質的完整性。②過大壓縮程度的陳舊性骨折，由于椎體骨小梁畸形愈合，椎體內阻力大，骨水泥注入困難，同時也加大滲漏的風險，Barr等［3］認為壓縮程度在胸椎超過50%、腰椎超過75%就不適宜行PVP。③腫瘤導致的椎體壓縮骨折患者，往往椎體后壁及椎弓根發生溶骨性破壞、缺損，骨水泥滲漏并造成脊髓神經損害的可能性更大，應慎重選擇。④心臟病患者可能不能耐受俯臥位手術，易發生心臟驟停、一過性低血壓和意識障礙等并發癥，術中應加以心電監護，或可嘗試側臥位手術。⑤慢性阻塞性肺病患者術中術后應監測血氣分析，但發生肺栓塞的風險仍明顯增加，筆者認為應列為PVP術的相對禁忌。⑥接受抗凝治療的患者，即使術前凝血功能無異常，出血和皮下血腫的發生機率仍然增加。

椎體靜脈造影是否有助于減少滲漏的發生一直存在爭議，Vasconcelos等［1］在137例205個椎體注入PMMA之前均未行椎體靜脈造影，結果無1例發生骨水泥滲漏，認為造影劑不能精確顯示骨水泥的路徑，而且造影劑滲漏可掩蓋PMMA顯影，從而影響早期判斷PMMA是否滲漏。筆者認為，椎體靜脈造影對于預見骨水泥在椎體內分布狀況和滲漏風險仍有積極的意義，但注入量應少于5 m l，以免影響骨水泥注入時的觀察。

4.3 并發癥的處理 大多數的骨水泥滲漏不會引起臨床癥狀，因此對于無癥狀性的滲漏不需要特殊處理。筆者體會，術后腰背部疼痛加重可給予非甾體類消炎鎮痛藥物治療，通常在1周內癥狀緩解或消失。疑有骨水泥滲漏入椎管或椎間孔的患者，應行CT掃描以判斷骨水泥滲漏情況，并給予脫水、抗炎及鎮痛處理，癥狀無改善或加重則應立即行椎板減壓，取出滲漏的骨水泥。一旦出現低血壓和意識障礙、呼吸困難、嗆咳和胸部不適等癥狀，應立即中止手術，給予仰臥位、保持呼吸道通暢、給氧等處理，一般在短時間內可以緩解，對于呼吸癥狀不緩解者，應考慮肺栓塞可能，立即行血氣分析和胸片檢查，并在術后給予適當的抗菌素治療，防止繼發肺部感染。要有救治肺栓塞的條件，術前應備好椎板減壓器械及各種急救設備，術中心電監護、監測血氣。對于相鄰椎體新發骨折的患者，給予臥床制動及藥物對癥治療，疼痛嚴重者可再次PVP治療。

［1］ Vasconcelos C，Gailloud P，Martin JB，etal.Transient arterial hypotension induced by polymethylmethacrylate injection during percutaneous vertebroplasty.Vasc Interv Radiol，2001，12(8):1001-1002．

［2］ 楊惠林，Hansen A，陳亮.椎體后凸成形術治療老年骨質疏松脊柱壓縮骨折.中華骨科雜志，2003，23(5):262-265．

［3］ Barr JD，Barr MS，Lemley TJ，etal．Percutaneous vertebroplasty for pain relief and spinal stabilization.Spine，2000，25:1070-1076．