負壓封閉引流治療脛骨骨髓炎伴軟組織缺損的護理體會

郭耀蔓，程秀紅，李 娟，周 偉，谷 萍

負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)是一種處理各種復雜創面和用于深部引流的全新方法。1992 年由德國ULM 大學Fleischman 博士［1］首創了負壓封閉引流技術并最先用于骨科領域治療軟組織缺損和感染性創面。1994 年由裘華德教授在國內率先使用，并在2005 年自主研制出中國自己的VSD 一次性負壓引流專用敷料(簡稱VSD敷料)。近年來國內外學者應用其治療多種急慢性皮膚軟組織缺損或促進移植皮膚成活，均取得良好效果［2-3］。現將2008 年12 月至2010 年3 月收治的13 例脛骨骨髓炎伴軟組織缺損治療的護理情況報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組13 例，男11 例，女2 例，年齡15 ～78 歲，平均31 歲。骨髓炎病程2 ～60 年，左側脛骨骨髓炎伴軟組織缺損4 例，右側脛骨骨髓炎伴軟組織缺損8 例，雙側脛骨骨髓炎伴軟組織缺損1 例。皮膚缺損面積5 cm×8 cm ～10 cm×21 cm。在外院接受3 次以上治療的4 例，接受2 次治療的6 例，接受1 次治療的3 例。術中骨組織細菌培養:金黃色葡萄球菌8 例，銅綠假單胞菌3 例，大腸桿菌1 例，屎腸球菌1 例。

1.2 VSD 敷料 VSD 敷料來自武漢維斯第醫用科技有限公司，為醫用泡沫材料，色白，質地柔軟富有彈性，抗張力強，具有良好的可塑性及生物相容性。透性粘貼膜為美國3M 公司生產的透明敷料，是一種具有分子閥門作用的透性粘貼敷膜。負壓源采用壁式中心負壓。

1.3 治療方法 13 例均先行VSD 治療7 ～12 d 后植皮，具體方法:①清創:徹底清除創面的壞死失活組織及容易壞死的組織，開放所有腔隙，同時清創周圍皮膚。②裁剪VSD 敷料:按創面大小及形狀設計修剪VSD 敷料，較大創面用串聯法將VSD 敷料連接。③固定:擦干創面周圍皮膚至少5 cm，同時將VSD 敷料覆蓋全部創面，覆蓋范圍超過創面皮膚邊緣至少2 cm，注意良好的密封性。④負壓引流:接壁式中心負壓(負壓調節在－125 ～－450 mmHg)，確保負壓封閉引流正常后，進行持續負壓吸引(負壓的有效標志是填入的VSD 敷料明顯癟陷和薄膜下無液體積聚)。⑤植皮:5 ～7 d 拆除VSD 敷料，根據創面行植皮術。⑥檢查創面:如肉芽組織生長飽滿，鮮嫩可以行植皮術，否則須繼續更換新VSD 敷料繼續引流，直至創面新鮮再行植皮手術。

2 結 果

經過7 ～12 d VSD 治療后，12 例行1 次VSD 治療后植皮(6 例5 d 后行植皮術，7 例7 d 后行植皮術)，1 例行連續兩次VSD 治療后行結合VSD 輔料的創面郵票狀植皮法，所有病例在7 d 拆包后均植皮成活出院。術后隨訪2 ～6 個月，皮片成活，皮片之間的間距完全封閉，無殘余創面。

3 護 理

3.1 心理護理 骨髓炎伴軟組織缺損患者通常經過多次手術，手術效果欠佳，對手術效果及預后非常擔憂，加之對此新技術不了解和醫療費用等問題而顯得格外擔心。我們針對患者的心理狀態對患者及家屬進行心理疏導，如:①新技術的可行性、注意事項及預期目標，使患者及家屬能夠理解并積極配合治療。②注意患者的個體差異，根據患者不同年齡、性別、文化程度及性格特點行個體化護理，樹立戰勝疾病的信心。事實上術前應激心理的調整可改善患者的心理狀態和應對新技術創傷的能力［4］。

3.2 全身和局部的觀察 骨髓炎患者接受治療后，將患肢置于功能位，高于心臟水平以利于患肢血液及淋巴回流，減輕患肢腫脹。注意觀察創面有無異常分泌物，嚴禁下床活動［5］。合并骨缺損重建的患者給予患肢有效制動措施(如石膏、夾板等)，同時注意觀察患肢顏色、皮溫、末梢血運、感覺運動變化情況，注意保暖［6］。若體溫持續升高，提示有創面引流無效或感染加重的可能;若患者疼痛無減輕或疼痛突然加重，提示有感染的可能或引流負壓過高，注意綜合分析判斷給予相應處理。對于易受壓迫部位應及時采取措施，預防壓瘡發生。

3.3 VSD 敷料和負壓引流的護理 患處持續負壓引流，注意觀察引流管是否通暢，保持負壓值在有效范圍。每天清晨更換引流裝置，注意操作過程的無菌，注意觀察引流液的量、性質、顏色，做到及時記錄［7］。尤其注意薄膜下是否有積液，如果癟陷表示有效，如果恢復原狀表示負壓失效。定期檢查連接口是否松動，同時注意有無張力性水皰發生，注意給予及時調整。如果傷口引流量突然減少，應注意分析可能出現的原因，如引流管堵塞、負壓源異常、接頭處漏氣、引流管被壓迫等。引流周圍的皮膚可用氧化鋅軟膏涂擦，以保護皮膚。

3.4 功能鍛煉 骨髓炎患者多有長期臥床、患肢制動的病史，應盡早指導患者做好床上適當的功能鍛煉，防止關節粘連、僵直、肌肉萎縮，促進關節肌肉功能恢復。同時讓患者注意防止VSD 敷料的引流管折疊及過分移動，以減少患者的痛苦。

4 討 論

4.1 VSD 敷料的優點和不足 VSD 敷料不含纖維，具有優良的彈性和韌性，抗拉力強，無脫落物，在使用過程中避免了普通敷料的纖維脫落現象;多孔而富有彈性的維斯第敷料能夠盡可能遠地有效傳導負壓，并且造成創面全方位上任何一點都具有負壓，這是紗布、引流片、引流管所不能達到的。VSD 敷料遇酒精會溶解;沾上含碘藥劑時，敷料即會變成藍黑色;暴露在空氣中時間過長時，敷料會失水變硬如石膏，需二次更換。

4.2 VSD 治療的優越性 VSD 治療期間減少了換藥次數及減輕換藥疼痛度。同時也提高了植皮術的成功率，其住院時間明顯縮短。

4.3 護理的重要性 骨髓炎形成后因局部病灶通常形成血運很差的硬化骨和增生骨膜包圍，病灶內的抗生素難以達到有效的殺菌濃度，機體的免疫功能難以充分發揮作用等原因，致使局部的感染難以控制，且遷延不愈。同時由于周邊組織損傷瘢痕化，造成創面周邊血運較差，組織的缺血、缺氧又加重了局部感染，感染更加阻斷了局部血液供應形成惡性循環，因此骨髓炎患者伴有的軟組織缺損通常愈合困難。有效改善局部血液循環，使病灶區得到充足的血流灌注，改善組織缺血、缺氧狀態，達到一期修復創面消滅無效腔顯得至關重要［8］。

［1］ Fleischman W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(3):488-492.

［2］ Lüdemann CM，Pfeiffer F.Post-discharge surgical wound infection:what is to be done［J］.MMW Fortschr Med，2002，144(45):28-32.

［3］ 程 超，李曉天，阿不都薩拉木.比目魚肌內側半肌瓣修復脛骨及踝部開放骨折術后軟組織缺損［J］.中國修復重建外科雜志，2009，23(12):1440-1442.

［4］ 倪元紅，黃小靜，江志偉.胃癌患者應用加速康復外科治療的圍手術期護理［J］.醫學研究生學報，2009，22(1):65-67.

［5］ 陳巧玲，煥 霞，黃 萍.應用封閉式負壓引流技術治療大面積感染創面的觀察及護理［J］.國際醫藥衛生導報，2006，12(10):113-114.

［6］ 李建飛，黃巧玲.VSD 治療骨科創傷及感染創面的臨床療效觀察［J］.實用臨床醫學，2009，10(7):51-52.

［7］ 張國風，施牡丹.負壓封閉引流技術在復雜創面中的應用［J］.中華現代護理學雜志，2009，6(20):109-111.

［8］ 陸維舉，李 斌，趙建寧.清創后I 期同種異體骨移植治療慢性骨髓炎［J］.醫學研究生學報，2007，20(1):58-60.