軍隊醫院適應國家醫改加強醫保管理的思考

王 魁，尤 健，張春陽

2009 年4 月6 日和4 月7 日，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009－2011 年)》公布，標志著我國深化醫藥衛生體制改革全面啟動。作為國家和地區衛生資源配置的重要手段，醫療保險制度(以下簡稱醫保)改革也在同步迅速深入。根據《意見》精神，到2011 年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民;到2020 年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，普遍建立比較健全的醫療保障體系［1］。這表明，我國將從制度上實現“全民醫保”。軍隊醫院一直在我國的衛生事業中占有重要的地位，國家醫療保險制度改革勢必要對軍隊醫院的建設發展產生深遠的影響。當前，及時適應國家醫改的新形勢，調整軍隊醫保管理策略，已成為軍隊醫院的一項重要課題。

1 嚴格規范醫療服務行為，抓好醫保環節管理

1.1 加強醫保政策學習，強化醫保意識 新醫改工作啟動后，軍隊衛生部門為適應國家醫改，積極聯動跟進，深入探索，南京軍區衛生主管部門還主動與屬地衛生行政管理部門溝通聯系，探索實行軍地醫改“五納五聯”機制［2］。軍隊醫院既要深入研究理解醫保政策，制定切實可行的醫院醫保管理工作制度;還要積極組織醫務人員熟悉了解醫療保險制度改革的外圍大環境和趨勢，學習掌握醫保政策的每一個細節;更要全面調動醫院醫務人員的積極性，認真落實醫保政策，強化全體人員的醫保意識。

1.2 規范醫療服務行為，防止過度醫療 醫務人員作為整個醫保政策的一線執行者，必須要熟練掌握醫保政策和具體操作內容，按醫保政策行使自己的職責。醫保制度對醫療服務管理的原則是因病施治，合理檢查、合理治療、合理收費。這就要求醫務人員不但要有精湛的技術、高尚的醫德，還要熟悉醫保政策，在對參保患者診療過程中嚴格遵守醫保關于檢查、用藥、治療、服務及收費的標準，對大型、高費用的檢查要嚴格掌握適應證，嚴格控制貴重及超范圍藥品的使用，杜絕過度醫療，確保在醫保基金的范圍內達到最好的治療效果，平衡醫院、醫保、參保患者三方的利益。

1.3 加強醫保環節監督，抓好收費管理 在院級醫保管理層面，還必須抓好參保患者在軍隊醫院的門診和住院兩個環節的醫療消費管理。醫院醫保管理辦公室須協助醫務處加強醫院單病種臨床路徑體系建設，從患者掛號環節開始，到就診、化驗檢查、住院治療(或門診治療)、手術、術后康復、出院帶藥整個就診流程，對每個環節都對照臨床路徑規范標準進行監管，杜絕不合理費用發生，嚴格規范收費管理，執行地方統一的收費標準，最大限度地減少醫保部門的經費拒付。

2 提高醫保管理水平，確保醫療質量效益

2.1 組建高效醫療保險監管隊伍 醫保政策具有涉及面廣、政策性強、核算管理要求嚴等特點。醫院醫保管理辦公室是政府對醫院醫保管理的延伸，是醫院領導對醫院醫保管理的重要抓手。醫保辦工作人員是醫保政策最基層的踐行者，其執行醫保監管工作的堅強程度，是落實醫保政策的重要條件。因此，組建醫院醫保監管隊伍，必須選拔那些熟悉軍地醫保政策、有豐富的醫療管理和臨床實踐經驗、原則性和責任心強、善于溝通的人員。醫保辦要實現高效運作，需要醫保管理工作人員堅持以病人為中心，不斷提高自身素質修養;實時把握醫保政策的變化，及時協助醫院領導落實醫保政策;指導臨床醫師掌握醫保新政策，規范臨床診療行為，提高醫院醫保經費核銷比例，確保醫院利益，促進醫院發展。

2.2 構建醫療保險考核指標體系 醫療保險費用的合理使用，不僅依賴于醫保監管和執行者的主觀控制，還必須有一套科學合理、可操作性強的醫療保險考核指標作為執行參考。尤其是醫保付費實施“醫保費用預付制”改革后，制定與之配套的醫保考核指標體系就顯得更為重要。目前，上海市部分地區已開始設計研究社區衛生服務醫療保險考核指標體系，提出“管理控制-總控管理-門診管理-住院管理-市醫保監督管理”考核指標框架，確定了若干一級指標和二級指標［3］，對社區衛生服務醫療保險管理有著現實指導意義。軍隊醫院應在醫院醫保管理中積極探索新思路，以地方醫保考核指標作為參考，建立適合自身實際情況的考核標準，并將考核結果與科室及醫務人員綜合目標責任制管理、立功嘉獎、職稱評定等掛鉤，實現“以制度管人，以標準管醫”，從而獲得醫保管理的最佳效果。

2.3 提升醫院醫療保險管理層次 隨著人民生活水平日益提高以及信息技術的廣泛應用，傳統的醫院管理模式已發生深刻的變化。建設數字化醫院已成為大多數軍隊醫院努力的目標。軍隊醫院應該充分發揮醫院信息系統建設比較成熟的優勢，進一步拓展“軍衛一號”功能，做好與地方衛生部門醫院信息系統的數據對接，既保證醫院醫保數據快速準確地統計上報，又能第一時間得到反饋信息、掌握地方醫保動態，有助于醫院及時宣傳醫保政策，提升醫院醫保管理理念和規范管理行為，從而提高醫院醫保管理的整體層次和經濟效益。

3 積極納入政府醫保管理體系，加強軍地事務溝通

3.1 認真配合醫保部門監管 盡管地方醫保管理機構和軍隊醫院處在支和取的不同地位，在一定程度上具有一定的對立性［4］，但在為參保人員提供質優價廉的醫療服務上兩者是統一的。兩者都是醫保政策的執行者，只是地方醫保管理機構更多的是執行醫保監管職能。近些年地方醫保管理工作已從設定醫院全年醫保總額、參保人員均次費用、年終醫保不合理費用拒付等被動管理模式，逐漸向構建醫療保險考核指標體系、實施“預付制”等醫保付費方式改革、規范單病種臨床路徑建設等主動管理模式轉變，并通過計算機網絡系統，實施對醫師臨床醫療行為的直接同步監管。對于軍隊醫院來說，地方醫保機構介入醫院的醫保工作指導和監管有利于醫院增強為人民服務的意識，有利于促進醫院技術創新、科學發展、提高市場競爭能力。所以，軍隊醫院應該主動接受地方醫保部門的指導和協助，更要主動積極溝通，讓地方部門了解軍隊醫院醫療收益取之于民、用之于軍、且服務于民的實情，從而取得地方醫保部門的理解和支持，兩者確立正確的合作伙伴關系，保證醫院醫保政策的順利實施。

3.2 積極增加醫保市場份額 由于軍隊衛生事業經費的不足，軍隊醫院的建設發展必須依靠醫院實施對外有償醫療服務的收益。醫保改革的趨勢是實現全民醫保，所以保持并且不斷增加醫保患者市場份額對軍隊醫院而言尤為重要。這就要求軍隊醫院必須服從市場化的運行規則，重視醫療市場的關系營銷，建立穩固的顧客關系網絡，與周邊地區醫院廣泛建立協作關系，加大宣傳力度，擴大醫院在社會上的影響，從而吸引更多的醫保患者。

4 努力探索軍地醫保互補途徑，爭取政府經費補償

我國目前建立了適合不同群體要求的醫療保障體系［5］。軍隊醫院要認真研究地方醫保“第三方付費”機制，借鑒地方發展多種形式補充醫療保險和商業保險的經驗，在軍隊小散遠單位官兵醫療社會化保障、軍屬隨軍未就業期間醫療保險補貼、軍內職工參加地方城鎮職工基本醫療保險、軍隊優惠醫療家屬參加社會醫療保險等方面深入探索研究軍地醫保互補途徑，增加軍隊醫院經費來源渠道，獲得政府對社會醫療保險的那部分經費補貼，緩解軍隊醫療保障經費壓力，促進醫院健康穩步科學發展。

［1］ 中共中央、國務院.中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見.2009.

［2］ 曹文獻.軍隊醫院參與國家醫改的實踐［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16(10):905-907.

［3］ 金其林，袁長婷，高 虹，等.城市社區衛生服務醫療保險考核指標體系的構建研究［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16(2):186-188.

［4］ 雷 蕾.論定點醫院與基本醫療保險機構的關系［J］.農墾醫學，2005，27(4):303-304.

［5］ 秦尚謙，張鷺鷺，倪 霏，等.歐美等典型國家醫療保險制度改革借鑒［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，16(4):312-314.