PBL模式——針灸臨床教學改革的必由之路

夏 勇 李 藝 劉世敏 具紫勇 何金森

(上海中醫藥大學，上海 201203)

《針灸治療學》是針灸專業的重點課程，是針灸的基本理論和臨床實踐之間聯系的橋梁。因此，學好本課程對于正確地使用針灸防治疾病具有重要的作用。在以往的針灸治療學課程PBL嘗試教學中，PBL教學的實施我們一般安排在本門教學課程的中期，教學時數的比例在1/3左右，而在以后的教學實踐中，我們擬逐步提高PBL的教學比例，直至整個課程全部采用PBL教學。

一、必要性

PBL(Problem－Based Learning)，是一種基于現實問題的以學生為中心的教育方式，1969年由美國的一位神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創。其提出的背景是［1］:一方面，由于生物醫學的迅速發展，醫學知識的積累成倍增長，造成學生學習超負荷，學生只重視記憶教材，而忽視了實踐和醫學道德的學習，以至畢業后，他們既缺乏獨立的工作能力，又缺失作為醫務工作者應具備的道德觀念。另一方面，學生從課堂上學到的是獨立的疾病，分別講述其病因、病理、臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查、診斷和鑒別診斷及治療。而臨床工作時，病人首先對醫生描述的是自己的癥狀，需要醫生自己判斷病因，需要的檢查手段，并給出合理的診斷和治療方案。因此當學生接觸實際的臨床問題，仍然覺得與所學的知識有一定的距離。而PBL與傳統的LBL(Lecture—Based Learning)模式有著根本區別，學生在學習某PBL問題是以這一病例的診治問題為中心，將解剖、生理、病理、藥理，臨床學科串聯在一起學習，相互滲透，融會貫通，學習的效果及運用知識的能力大大提高。

80年代后PBL在北美獲得了較快的發展，到1991年，美國70%的醫學院已不同程度地采用PBL模式，90年代后，歐洲部分醫學院也開始進行PBL課程的試驗。香港大學醫學院于1997年開始進行PBL教學，目前PBL教學已占該校全部醫學教育的60%。美國哈佛大學醫學院，全部應用PBL教學取代LBL教學。據WHO報告，全球目前大約有1700余所醫學院采用PBL模式，而這個數字還在不斷增加［2］。不僅如此，雖然PBL最早起源于醫學教育，但已經擴展到包括教育學院、商學院、工程學院的教學改革中，已成為國際上較為流行的教學方法［3］。

目前，PBL教學法也已經開始成為我國醫學臨床教學改革探索的新方向。同時，近幾年來，在中醫院校的教學過程中，也越來越多地開展了PBL教學法的試點與探索工作，而且涉及的學科和專業廣，覆蓋到不同年級的本科生、大專生，獲得了初步的教學經驗和師資培訓［4－8］。

根據中醫學知識體系的自身特點，在中醫專業課教學中采用PBL教學法，使學生帶著問題去學習、思考、討論，可以增強學生學習的目的性，激發學生的求知欲及學習積極性，并逐步培養和提高學生分析、解決問題的能力。但中醫院校課程多，既要學中醫，又要學西醫;既要學外語，又要學古代漢語，知識量大、知識點多，學習任務繁重、壓力大。在業已開展的PBL教學中，普遍出現學生自學時抓不住重點，對問題的實質缺少主動的探索精神，文獻檢索時分析文獻、引用可靠文獻的能力不足，對于較為復雜的問題往往直接從書本上尋找答案而不善于綜合分析、解決實際問題，等等［4］。因此，雖然PBL在教學效果上，特別是在學生自學能力培養上，明顯地優于傳統教學法，這并不是說PBL是包治百病的靈丹妙藥，也不是說傳統教學法一無是處，應結合實際情況，取長補短，相互借鑒。比如，對于一年級的新生來說，全面、多學時地推廣PBL是不現實的。而針灸治療學部分的學習往往在大學三年級開始，此時《中醫基礎理論》、《中醫診斷學》、《中醫內科學》、《人體解剖學》、《西醫診斷學》、《西醫內科學》等基礎科目都已經學完，經絡腧穴學及刺法灸法學也已講完，學生掌握了大量的基礎知識，但仍不知道如何使用。而針灸治療學講述的是一個個的臨床疾病，如何能使這些知識由學生自主的應用起來，并進一步的對新知識進行自學，這就要通過醫學模擬病例來完成。

因此，我們擬逐步提高PBL的教學比例，直至整個針灸治療學課程全部采用PBL教學。涉及的知識范疇主要以幾大系統為單位，針對針灸治療的常見病，多發病且療效較顯著的一些疾病，使學生能充分、自覺、興趣地投入自主學習，真正掌握針灸解決問題的真實技能和分析整合解決問題的思維能力。

二、實踐基礎

我校的針灸推拿專業在全國同類專業中年資最長，是全國最早建立的針灸推拿學本科及研究生教育的基地。我校《針灸學》2004年成為第一批國家教育部精品課程，已獲得上海市優秀教學成果獎、國家教育部優秀教材獎多項。本專業歷來重視學生的傳承能力和創新能力的培養。本教研室連續7個學期在《針灸治療學》課程中開展PBL教學實踐，已積累了相關經驗，通過教學方法和手段的改革，開發學生自主學習能力，培養知識的自我建構能力。

最近幾年的“全國針灸教育學術研討會”有關PBL教學法的調研情況顯示，目前全國兄弟中醫院校針推學院(系)及附屬醫院中，針灸專業PBL教學法的運用尚處于起始階段。本教研室在全國已先行一步。

三、實踐效果

以便秘一病為例，我們可以設計一個具體的病例。讓學生思考:便秘的診斷標準是什么?診斷標準中最重要的是哪一點?需要和哪些疾病做鑒別診斷?在現代社會，便秘有漸漸增多的趨勢，其原因何在?長期便秘有可能引起哪些后果?中醫是如何認識便秘的病因病機和論述辨證分型的?關于病因病機，同學們可能在《中醫內科學》里已經學過，除了溫習以外，是否可進行歸納提煉?然后是針灸治療。這是需要重點討論的部分。統編教材的針灸治療便秘取穴如下:

腸道實熱:合谷 曲池 腹結 上巨虛

腸道氣滯:中脘 陽陵泉 氣海 行間 天樞

脾虛氣弱:脾俞 胃俞 大腸俞 三陰交 足三里 關元 天樞

脾腎陽虛:氣海 照海 石關 腎俞 脾俞 三陰交 天樞

陰虛腸燥:脾俞 三陰交 太溪 足三里 照海大腸俞 天樞

這樣的方法并不利于初學者學習，可以讓學生思索，如何才能歸納和找出本病癥的針灸治療的內在規律，是找出針灸治療便秘的基本處方，再根據不同的證型進行辨證加減，還是有其它方法。

在這里我們就可以看出，很多問題本來就沒有標準答案，而且臨床場景復雜而多因素，非常適合PBL教學。醫學是一門實踐性很強的學科，面對的是各種各樣的臨床問題，教育的結果是解決和創造性解決實際問題的能力。中醫學數千年的師承教育本身就更注重于此，而不是單純知識點的掌握，因此更適合PBL方式。還可以讓學生進一步思考:在治療實證、虛證以及不同的便秘證型時，針灸的操作技術，如行針手法、針刺補瀉等有沒有區別?應該注意那些生活起居?飲食應該如何調理?需要和醫生進行哪些配合?將來還會復發嗎?現代科學研究是否證實了針灸某些穴位可以促進大腸的蠕動?以及結果現代醫學的知識，是否可以認為所有的便秘都是針灸的適應癥?

PBL在醫學教育上指在教師的指導下，以臨床問題作為激發學生學習的動力和引導學生把握學習內容的教學方法，將基礎知識和臨床實踐結合起來，打破學科界限，以病人問題為基礎、以學生為中心的小組討論或教學［9］。

通過以上的分析，我們認為:第一，PBL模式打破了基礎理論知識的完整性，使學生面對具體的臨床問題，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，融會貫通，培養學生以病例診治為中心的發散思維和橫向思維，學生靈活動用知識的自學能力和思維能力大大提高。

第二，有利于培養臨床思維。LBL模式是分門別類地進行組胚、解剖、生理、生化、病生、病理、診斷、臨床各學科的教學，學科界限分明，學科之間缺乏有機的聯系，許多內容有所重復，且在初級階段同期設置了與臨床學科相距甚遠的課程如高等數學、醫用物理、醫用電子、無機化學等，這種學習不僅造成課程擁擠，而且使基礎學科與臨床學科脫節，學生對知識的運用能力差，缺乏橫向思維。PBL模式是使學生面對具體的臨床問題，置身于一個現實的問題場景，將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例，使各學科相互滲透，有助于培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維，學生主動學習的能力和靈活運用知識的能力大大提高。

第三，使學生的合作性明顯提高。只有通過小組成員間有效的分工合作和知識共享，才能在PBL的學習中獲得理想的學習效果。一個高效運作的團隊，往往比每個成員各自所具有的能力更為重要。小組成員之間的合作是整個小組有效解決問題和學習知識的關鍵所在。

第四，組織學生進行討論、合作，對教師來說也有利于提高教學水平、拓展知識，提高教師自身素質，達到教學相長的目的。“學生為主體”并不意味著對教師的要求可以降低了。恰恰相反，PBL要求教師應有更高的素質，一方面應有各醫學學科的豐富專業知識，另一方面應具備教育心理學知識、敏銳的思維分析能力、對討論課的把握能力和不斷更新的教學觀念。

四、結語

2005年7月29日，錢學森曾向溫家寶總理進言:“現在中國沒有完全發展起來，一個重要原因是沒有一所大學能夠按照培養科學技術發明創造人才的模式去辦學，沒有自己獨特的創新的東西，老是‘冒’不出杰出人才。這是很大的問題。”我國的傳統高等學校教育存在一些問題，如教學質量和效率下滑，陳舊的課程內容不能適應人才的培養和社會的需要，教學方法落后，課堂教學模式比較單一和死板等等。這些極大地抑制了學生的主動性和創造性。在現代社會中受過教育的人應是“學會了如何學習、如何適應和如何變化的人。

醫學知識需要不斷更新，以適應人們對醫療水平逐漸提高的希望，因而醫學本身是一門需要終身學習的學科，PBL正是一種“授人以漁”，培養學生養成終身學習習慣的學習方法，更重要的是提高了他們其他方面的素質，如創新思維、團隊精神、表達能力、人際交流能力、個性心理素質等，這些都是當今高素質醫學人才所必需的條件。所以它必將是我們教學改革的一個重要方向。

當然，我們所做的工作只是在本學科的范疇內進行PBL教學最大限度的嘗試，從長遠來說，只有在整個醫學教育中打破學科界限，編制涉及多學科的綜合課程，對于課程做出著眼于總體的設計與研究，才能實現真正意義上的PBL教學，充分體現其優越性［10］。并需要逐步建立起一套與PBL相結合的科學評估體系，這才是完全體現了PBL精神。

［1］ 李軍.PBL在內科學教學中的應用與思考［J］.中國高等醫學教育，2007，(7):3－4.

［2］ 張聞熙，等.PBL在醫學教育中的應用［J］.西南軍醫，2008，lO (5):144－145.

［3］ 王紅梅，等.PBL教學法及其對臨床教學的作用［J］.中國高等醫學教育，2008，

［4］ 管冬元，等.PBL教學法及其對臨床教學的作用［J］.中國高等醫學教育，2008，(6):90－91

［5］ 羅維民，等.以問題為中心進行中醫外科臨床見習帶教的嘗試［J］.中國醫藥導報，2009，6(3):109.

［6］ 魏凱峰，等.中醫《溫病學》PBL教學模式構建探索［J］.遼寧中醫藥大學學報，2009，11(6):272－273.

［7］ 王軍瑞，等.PBL教學模式在中醫診斷學中的研究與實踐［J］.中醫教育，2009，28(2):44－46.

［8］ 姚旭.PBL教學法在中醫基礎課教學中的應用探討［J］.光明中醫，2009，24(6):1171－1172.

［9］ 李建，等.PBL在高等醫學教育中的現實適用情況探討［J］.教育長廊，2009，5:57，71.

［10］ 于波，等.PBL教學法在我國醫學教育應用中存在的問題［J］.醫學教育探索，2009，8(1):61－63.