58例腹腔鏡膽總管切開聯合膽道鏡取石的經驗體會

黃德松 郁飛 穆四清

傳統治療膽囊結石合并有膽總管結石的方法是開腹膽囊切除，膽總管切開取石T管引流術［1］。近年來，隨著腹腔鏡微創技術的迅速發展，腹腔鏡膽囊切除術已成為治療有癥狀的膽囊結石的金標準，腹腔鏡膽總管切開取石亦成為膽總管結石的理想治療方法［2］。我院自2008年～2011年對58例膽總管結石的患者行腹腔鏡膽總管切開聯合膽道鏡取石術(LCDE)，取得滿意療效，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:本組58例患者，男性22例，女性36例，年齡28～68歲，平均年齡(52±4.2)歲，術前均經B超證實(部分患者同時行MRCP檢查)，患者均有膽囊結石合并膽總管結石，膽總管結石直徑均＞0.8 cm。

2.手術方法

氣管插管全身麻醉，仰臥位，分別于臍上、劍突下、右肋緣下鎖骨中線和腋前線置穿刺鞘，劍突下為主操作孔。腹腔鏡進腹后先解剖膽囊三角，膽囊動脈置鈦夾后離斷，膽囊管置鈦夾后暫不離斷，留作牽引。電鉤輕輕電凝膽總管前壁預切開處以防出血。劍突下鞘內放入纖維膽道鏡，進入膽總管，直視下以取石網取結石。4-0可吸收線縫合膽總管?？p合時既要全層又不能縫得太多，以免后期膽總管狹窄。留置T管時先以絲線扎緊長臂。以防置入T管縫合時膽汁從長臂流出污染腹腔。嚴密縫合膽總管后可先將T管長臂拉出體外。經T管注水無滲漏后，繼續完成膽囊切除術，取出膽囊，徹底止血，沖洗腹腔，吸盡下腹部積液，肝下留置腹腔引流管，以大網膜包裹T管。

結 果

58例患者手術全部成功，無中途轉為開腹手術者，無鄰近臟器損傷。所取出的結石直徑＜1.0 cm的36例，1.0～2.0 cm20 例，＞2.0 cm2 例，結石最大直徑為2.5 cm;僅取出一枚結石者12例，取出多枚結石者46例，最多取出10枚膽總管結石。手術時間115～180分鐘，平均(143±8.6)分鐘，無術后出血，3例術后膽漏，均考慮針眼滲漏，引流數天后自愈。其中有15例有殘留結石，考慮肝內膽管結石殘留引起，3月后拔T管經膽道鏡取石后B超及膽道鏡復查結石無殘留。14例經一次膽道鏡取石后復查結石取盡，1例經兩次膽道鏡取石后復查結石取盡。

討 論

隨著各種微創設備、微創技術的發展，臨床上治療膽囊結石繼發膽總管結石有了多種可供選擇的途徑［3］:(1)腹腔鏡膽囊切除術(LC)加術前或術后經內鏡十二指腸乳頭括約肌切開取石(EST);(2)LC加術中EST取石;(3)腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術(LCDE)。

目前利用微創技術治療膽囊結石繼發膽總管結石病首選的治療手段是腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術，其具有成功率高、創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點。

1.手術適應癥:腹腔鏡膽總管切開膽道鏡取石術的主要適應癥是繼發性膽總管結石。原發性膽總管結石一般為多發性膽色素結石且易合并有肝內膽管結石，腹腔鏡下常難以取干凈，多不主張行腹腔鏡手術［4］。但近年來認為少量結石或結石局限于肝左外葉者也可在腹腔鏡下完成手術(必要時行肝左外葉切除)［5］。筆者認為膽總管直徑應在0.8 cm以上行LCDE較為安全，否則膽道鏡操作十分困難，放置T管及縫合均較為困難，增加術后及術后并發癥可能。

2.如何減少術后并發癥

腹腔鏡膽總管切開探查取石手術是一難度較大的手術，其影響因素較多。開放膽總管手術經驗是首要條件，是腹腔鏡膽總管切開取石的基礎和保障，豐富的開放手術經驗可明顯減少腹腔鏡膽總管切開探查取石手術的并發癥。豐富的腹腔鏡膽囊切除術經驗也是減少腹腔鏡膽總管切開探查取石手術并發癥的重要條件，我科已具有數千例腹腔鏡膽囊切除術經驗，腔鏡下膽囊解剖經驗豐富，減少了腹腔鏡膽總管切開探查取石手術的手術并發癥。另外嫻熟的鏡下縫合技術，膽道鏡下取石技術是順利完成該手術的必要條件。

3.與EST+LC術比較的優勢

EST可能導致急性膽管炎、急性胰腺炎、消化道出血、十二指腸穿孔等嚴重并發癥，Oddi括約肌的破壞也增加了術后膽管炎、結石復發及膽管癌發生的概率;另外，與腹腔鏡膽囊切除膽道探查取石術相比，LC加術前或術后EST取石這種二期處理的方法也增加了患者的痛苦和住院時間，加重了患者的經濟負擔。許卓明［6］等在對腹腔鏡膽總管切開取石與內鏡括約肌切開取石對比研究中得出，LCDE可保持Oddi括約肌完整且并發癥較少、較輕，是治療膽總管結石較為安全有效的微創方法。而2002年美國國家健康研究院科學現狀大會對于ERCP的結論作出聲明［7］:雖然LCDE及EST治療膽總管結石都安全可靠，但在技術熟練的情況下，LCDE更為有效可取。

隨著LCDE技術的逐漸成熟，其已經在臨床上廣泛應用，許多醫師將LCDE視為膽總管結石治療的金標準。隨著腔鏡技術的成熟、器械的不斷改進、人們對醫療技術要求的提高，必將有更多的膽管結石患者接受腹腔鏡的治療。

1 鄒聲泉.實用腔鏡外科學［M］.人民衛生出版社，2002:345-356.

2 袁增江，秦瑞峰.腹腔鏡膽總管切開取石術36例臨床經驗與分析［J］.河北醫科大學學報，2010，31(7):834-835.

3 文正榮，徐安書，孫志為.肝外膽管結石的微創治療［J］.腹部外科，2011，24(1):54-55.

4 龔加明.膽總管結石的微創治療研究進展［J］.微創醫學，2011，6(5):439-441.

5 蔣飛照，屠金夫，尤和誼，等.腹腔鏡肝切除治療肝內膽管結石［J］.肝膽胰外科雜志，2007，19(2):103-104.

6 許卓明，蘇樹英，甄作均，等.腹腔鏡膽總管切開術與內鏡括約肌切開術治療膽總管結石的比較［J］.中華普通外科雜志，2007，22(6):410-412.

7 Cohen S，Bacon BR，Berlin JA，et al.National Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement:ERCP for diagnosis and therapy，January 14-16，2002［J］.Gastrointest Endosc.2002;56(6):803-809.