古方今用 驗案存真（八）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

古方今用 驗案存真（八）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

中醫學；醫案；葛根湯；鉤藤飲；荊防敗毒散；金砂散

案22 葛根湯、鉤藤飲、首烏湯三方化裁治療痙攣性斜頸案

劉某某,男,38歲,2010年9月27日初診。患者因右側頸項部無定時發作痙攣性斜頸7個月，在北京某部屬醫院診治，診斷為痙攣性斜頸癥,行外科斜方肌神經根手術,術后癥情稍有緩解,自覺頸項部松動一些，但過了一段時間又恢復到原狀,改看中醫。刻診：痙攣性斜頸雖發無定時，但與精神緊張有明顯關系，一旦情緒激動更易發作。飲食、二便尚可，舌苔薄微膩，脈象沉細。

辨證：肝陰不足,引動肝風。

治法：養肝柔肝，熄風鎮痙。

方藥：葛根 40 g，白芍 20 g，赤芍 20 g,鉤藤20 g，何首烏 20 g，桑椹子 20 g，天麻 15 g，川牛膝15 g，懷牛膝 15 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，全蝎 6 g，川芎10 g，白芷10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，煎服2次。另開羚羊角膠囊10盒，每粒0.15 g，每次服4粒，每天服3次。并囑忌辛辣、溫燥、油炸、腥發食品，舒暢情志，自我調攝，盡量保持平和心態。誰知該患者只看此1次，未見再來復診。時隔2月余,直至12月6日才來復診,得知他服上方5劑后就有效果,14劑服完效果明顯,于是自己按上方連服60余劑,惟偶覺局部有不適感，為防止病情反復，要求把處方再斟酌修訂，繼續服用。因上方效果顯著，未作大的改動,只減去全蝎,改用地龍10 g，僵蠶加量至15 g，又開了30劑，羚羊角膠囊照服，以鞏固療效。

按語：葛根湯是《傷寒論》方，由葛根+桂枝湯+麻黃而成，本為“太陽病，項背強”而設，本案非太陽病表寒證,故去掉方中的麻、桂等解表藥,只取其中的葛根、芍藥、甘草3味，實際上就是葛根+芍藥甘草湯。葛根具有生津潤筋、舒筋活血、解痙攣作用,而芍藥既用了白芍,又用了赤芍,具有養肝柔肝、舒筋活血、解痙攣之功。首烏湯出自《雜病源流犀燭》，方中有5味藥，取了其中的3味,即何首烏、牛膝、甘草，并加桑椹子，重在養肝陰；而牛膝既用了懷牛膝，又用了川牛膝,使補肝陰的同時，又兼有舒筋活血通經的作用。鉤藤飲出自《醫宗金鑒》，由鉤藤、羚羊角、天麻、全蝎、人參、炙甘草5味藥組成,本案未用人參,其他4味均用，重在平肝熄風、鎮痙解攣。方中僵蠶、蟬蛻2味蟲類藥增加熄風鎮痙作用，川芎、白芷增加祛風活血作用。三方加減化裁取得了顯效。最后修訂方去全蝎,因考慮長期使用,恐有毒性蓄積，故改用地龍，加重了僵蠶的藥量，以保安全療效。

案23 荊防敗毒散、麻杏苡甘湯、瀉白散三方化裁治療重感冒（表證夾痰濕）案

林某某，男，52歲，2009年9月21日初診。患者因惡寒、發熱、咳嗽曾先后在社區醫院及市級某醫院診治,均診斷為重感冒,并靜脈輸液抗生素治療（具體藥品名不詳），已經拖了1個多月仍未好，故來看中醫。刻診：畏寒，低熱，體溫37.3℃(腋表),頭重,身子困倦乏力,咳嗽唾白色黏痰，胸悶，納呆，有時泛惡心，大便溏，2～3次/d，小便尚可，舌苔薄膩，脈象濡細帶數。血常規檢查基本正常，X光片發現兩肺紋理增粗，未見結核病灶。

辨證：表邪束肺,痰濕內停。

治法：祛風勝濕,宣肅肺氣,止咳化痰。

方藥：荊芥 10 g，防風 10 g，薄荷 6 g，（后下），羌活 10 g，柴胡 10 g，前胡 10 g，炒枳殼 10 g，桔梗10 g，麻黃 6 g，苦杏仁 10 g，薏苡仁 20 g，桑白皮15 g，地骨皮 15 g，瓜蔞皮 10 g。6 劑，每天 1 劑，煎服2次。

2009年9月27日復診：患者自述服藥2劑即見效，6劑服完后,寒熱清退，頭身困重輕松,咳嗽唾痰明顯減少,惟飲食尚未恢復正常,大便仍溏，每日2次。舌苔薄微膩,脈象細弦。遂遵前方加減：上方去荊芥、防風、羌活、薄荷，加黃芩、法半夏、陳皮、茯苓各10 g，再服5劑鞏固療效。

按語：感冒本屬常見病、多發病,現今由于醫療條件改善，社會上普遍存在只要感冒發熱，立即靜脈滴注抗生素，其實大可不必,服中藥湯劑只要辨證用藥,一般效果顯著。本案即是在三家醫院輸液抗生素無效后才看中醫的。荊防敗毒散出自《攝生眾妙方》，有祛風勝濕化痰的作用，全方13味，取了其中8味；麻杏苡甘湯出自《金匱要略》，既可祛風勝濕，又能宣肺,4味藥中未用甘草，因舌苔薄膩之故；瀉白散出自《小兒藥證直訣》，能肅降肺氣兼清肺化痰，4味藥中只用了2味主要藥,桑白皮、地骨皮，另加瓜蔞皮清肺化痰寬胸。因本案表寒、表熱偏向不夠明顯,故用的是辛平解表、溫清并用法。復診時的修訂方，實際上已變成小柴胡湯與另二方的加減化裁。

案24 金砂散、導赤散、連樸飲三方化裁治療尿路結石案

彭某某，女，56歲，2009年12月16日就診。患者6 d前因突發性左側劇烈腰痛曾在某醫院看急癥，經注射杜冷丁、阿托品得以緩解。因醫生懷疑是泌尿系統結石引起,即在我院做B超2次，1次黑白B超，1次彩超，均未發現有結石。之后在某腎病專家的建議下,在碎石機上仔細檢查,才發現左側輸尿管與膀胱結合部有1粒如綠豆大小的結石嵌頓,故而引起劇烈腰痛。診斷明確后曾服排石膠囊治療未見效果，遂于第7天找我診治。患者除左側腰痛仍存在外,飲食尚可，大便基本正常,尿微黃,舌苔中根部黃膩，舌尖紅,脈象細弦。

辨證：濕熱內蘊，日久結石。

治法：清熱利濕,化石排石。

方藥：海金砂 15 g，金錢草 30 g，瞿麥 15 g，萹蓄 15 g，石葦 15 g，生地黃 10 g，川木通 10 g，雞內金 15 g，川厚樸 5 g，黃連 5 g，琥珀末 10 g，甘草5 g。7劑，每天1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，多喝水，多蹦跳，忌辛辣、油膩、腥發食品。

2009年12月24日復診：服前方感覺尚好，腰痛已經止住，但到碎石機上觀察,結石仍未下來,舌苔薄黃,脈象同前,余皆可。遂守前方加減，去黃連、川厚樸，加赤芍、白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子等，10劑，每天1劑，煎服2次。患者三診時，告知10劑服完后經兩家醫院復查未見結石。遂以中成藥知柏地黃丸善后。并追蹤觀察1年余，未見復發。

按語：本案與案8（見本刊2010年第7期）均為輸尿管結石案,辨證與治法也基本相同。但有兩點差異：一是本案的診斷比較特殊,兩次做B超均未查出結石，后在碎石機上才發現有結石，否則容易造成誤診；二是在方藥運用上有同有異,同者,兩案均用了金砂散、導赤散；異者，本案用了連樸飲中的二味主要藥黃連、川厚樸，其根據是舌苔中根部黃膩，說明患者病情不但下焦有濕熱，中焦也有濕熱，故而不僅要清利下焦濕熱，同時也要清化中焦濕熱。連樸飲出自清代溫病大家之一的王孟英《隨息居重訂霍亂論》，具有清化濕熱、調和腸胃的作用,臨床同用黃連、川厚樸的指針，主要根據就是舌苔黃膩或黃厚。本案復診時，因舌苔已化為薄黃,且結石未下來,故減去黃連、川厚樸，加大利濕通淋、祛瘀解痙、化石排石的力度,處方中增用了赤白芍、川牛膝、王不留行、冬葵子、車前子等藥，最終得以打下結石，并已跟蹤觀察1年余未發。

（本文編輯 李路丹）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

Chinese medicine; medical records; formulas; Gegen decoction;Gouteng decoction;Jinfang Baidu powder;Jinsha decoction

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2011.05.015.046.02

2011－04－08

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授、主任醫師、博士研究生導師，主要從事中醫藥防治內分泌疾病及中醫內科病證結合的研究。