腹部手術后胃癱綜合征及其護理干預進展

曾 華,李 莉,于 穎

手術后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)是指腹部手術后胃腸動力紊亂所致的非機械性的胃排空延遲,它是因為腹部手術后消化道解剖關系發生改變、神經支配受到阻斷,造成的以非機械性胃排空障礙為主要征象的胃動力紊亂,主要特征是胃排空速度延緩[1],多見于胃和胰腺術后。據文獻報道,婦科手術、食管手術、腹腔鏡手術及心肺移植術均可出現。胃癱一旦發生,常持續數周甚至更長時間,目前尚缺乏有效治療方法。現將國內外對PGS及其護理的研究現狀綜述如下。

1 PGS的研究現狀與意義

近年來,PGS發生率呈上升趨勢[2]。國內文獻報道,胃手術后PGS的發生率為2%～3%[3];國外文獻報道,其發生率為5%～24%[4]。我科近年來PGS的發生率為16%～33%。來自中國知網的一份調查報告顯示,國內對手術后PGS的關注只有10年左右的時間。雖然近10年對PGS的關注度呈直線上升的趨勢;但是目前國內系統介紹PGS的書籍和資料依然很少,即使在胃腸外科學的專著中也很難找到關于PGS的講述。研究PGS的臨床重要性在于PGS有時會被誤診為吻合口或輸出袢的機械性梗阻而采取再次手術治療,給病人帶來巨大的的痛苦。因此,正確地診斷和治療PGS,對避免盲目再次手術、減輕病人痛苦具有重要意義。

2 PGS的診斷標準

Malagelada早在1980年提出PGS的診斷標準[5]。但是,目前國內慣用的診斷標準是中山醫院秦新裕教授提出的診斷標準。具體標準如下:胃鏡檢查及胃腸道碘油造影排除流出通道的機械性梗阻,并且顯示胃腸蠕動減弱或消失;胃腸減壓量超過800 mL/d,并且持續時間超過10 d;無明顯水電解質、酸堿失衡,如低鉀血癥、高血糖等;同位素標記液體胃排空試驗提示胃排空延遲;無引起PGS的基礎疾病,如糖尿病、甲狀腺功能減退、胰腺炎及某些結締組織疾病;沒有使用影響平滑肌收縮的藥物,如嗎啡、阿托品、山莨菪堿等[6]。

3 PGS相關因素

PGS發病原因還不是十分明確,但是之前的大量研究顯示某些因素與PGS發生有密切的關系。

3.1 術中麻醉和術后鎮痛的直接抑制作用 術中麻醉藥可抑制交感神經、興奮迷走神經[7]。撤藥后交感神經閾值將下降、迷走神經閾值會上升,導致胃動力受到抑制。同時,術后鎮痛對交感神經抑制還可引起血管擴張、低血壓,嚴重者導致腦缺血、缺氧,機體代償性收縮腹腔臟器和外周血管[8]。一旦撤除鎮痛泵,交感神經抑制被解除,胃腸道血供恢復,從而引起缺血再灌注損傷,胃腸道黏膜屏障被破壞,導致大量滲出、水腫,其蠕動功能受到抑制,嚴重者可引起PGS[9]。

3.2 精神緊張 病人對疾病和手術的恐懼心理,使其精神處于高度緊張狀態,特別是激活的交感神經纖維不僅通過抑制胃腸神經叢的興奮神經元抑制胃動力,還可通過交感神經末梢釋放的兒茶酚胺直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結合,抑制平滑肌細胞收縮,導致胃排空延遲[10]。

3.3 胃迷走神經損傷 有研究顯示,迷走神經干切斷術后胃腸慢性功能疾病的發病率為26%[11];高選擇性迷走神經干切斷術則為5%[12]。迷走神經張力降低是胃排空延遲的重要原因,因此術中迷走神經的切除和損傷易導致PGS。

3.4 胃解剖結構及胃內環境的改變 胃部手術使胃腸道重建,破壞了原有的統一體。膽汁、胰液的反流進入殘胃,使胃壁充血、水腫,炎癥加重,從而抑制胃蠕動。

3.5 胃電節律紊亂 胃電節律紊亂是胃排空遲緩的重要因素[13]。有學者認為,胃切除的同時切除了胃大彎側的胃電起搏點可能與手術后PGS的發生有關[14]。

3.6 胃腸肽類激素調節 除了神經系統參與胃腸動力的調節外,近年來還發現許多胃腸肽類激素如胃泌素、胰泌素、生長抑素、神經降壓素、前列腺素 E、血管活性肽等均可延緩胃排空[15]。術后早期進食不當,食物中脂肪含量過高引起胃腸激素紊亂可引起術后PGS[16]。

4 PGS的護理干預措施

上述因素中有的是無法控制的,而多數為可變因素,而對可變因素的控制就是醫護人員預防PGS的著手點。

4.1 增強病人對PGS的認識 “知識、態度、行為”模式的理論基礎:人們一旦了解了增進健康的意義,就會付諸行動[17]。臨床實踐顯示,通過對PGS病人進行PGS相關健康教育,不但能提高病人對治療護理的依從性,而且會明顯減少醫療糾紛,緩和醫、護、患關系。

4.2 胃腸減壓的護理 一旦確診為PGS,即應禁食,持續胃腸減壓,使胃得到充分休息;留置胃管應妥善固定;并準確記錄24 h胃引流量、性質和色澤;給予37℃的3%氯化鈉溶液洗胃,每天2次,每次200 mL～300 mL,夾管30 min,以減輕胃黏膜和吻合口炎癥、水腫,改善胃壁血液循環,促進胃張力恢復;加強對口腔、呼吸道的護理,預防感染。每天口腔護理2次,用氨溴索注射液30 mg加0.9%氯化鈉注射液30 mL霧化吸入,每日2次,每次20 min。

4.3 促進胃腸功能恢復的干預措施 ①應用胃腸動力藥物的護理:可通過充分研末多潘立酮(嗎丁啉)或西沙必利片后加少量溫開水經胃管注入胃腔,注入時協助病人取半臥位,抽盡胃液,再緩慢注入藥液;每次注入藥物后再注入20 mL溫開水,保證把藥物注入胃內,且在夾管后1 h開放,保證藥物充分吸收。②腹部按摩:病人取平臥位,操作者將兩手掌心摩擦至熱,然后雙手重疊放于病人右下腹部,順時針方向圍繞腹部旋轉按摩,使腹部放松,促進胃腸蠕動。按摩強度以病人能耐受為宜,手法由輕到重,再由重到輕,每次15 min,每天 2次[18]。

4.4 加強營養支持 ①胃腸外營養護理:早期行胃腸外營養可使病人的胃得到充分休息,減少消化液的分泌[19]。建立深靜脈置管,給予腸外營養液靜脈輸注,總量為每天1 500 mL～2 000 mL,有利于減輕吻合口水腫,保證營養,維持水、電解質、酸堿平衡;定時監測血糖、尿糖、電解質及肝腎功能[20]。②腸內營養護理:實施胃腸內營養時應指導病人取半臥位,營養液配制需新鮮[21]。輸注時應保持溫度在37℃左右,以防腹瀉[22]。護士要遵循輸注胃腸內營養液的原則:濃度應從低到高,速度從慢到快,容量由少到多,循序漸進,用輸液泵控制輸注速度,開始速度30 mL/h～60 mL/h,以后增加至80 mL/h,3 d～5 d后增至100 mL/h左右,1周時增至病人所需營養量[23]。

4.5 飲食干預 胃腸蠕動恢復后,指導病人進食流質,開始每次<100 mL,間隔時間>2 h,進食后30 min內切忌平臥,取半坐臥位,讓食物順重力保持下流[13]。應少量多餐,由流質向無渣半流質飲食過渡,養成定時定量飲食習慣,平衡飲食,葷素搭配,適當增加蛋白質攝入量,減少脂肪、糖攝入量[6,24]。避免進易產氣、刺激性、生硬、粗糙食物,出現嘔吐時暫時禁食,使胃休息,預防蠕動無力發生[25]。

4.6 鼓勵病人術后早期下床活動 向病人重點介紹早期下床活動可以促進胃腸蠕動,預防腸粘連,還可促進呼吸與血液循環,減少術后并發癥,活動以不感到勞累為宜。

4.7 出院指導 告知病人出院后注意休息,養成良好的生活習慣。注意勞逸結合,禁止吸煙,因為吸煙能減慢胃排空[26]。少食腌、熏食品,避免過熱、過冷及煎炸食品;服藥時間、方法、劑量要準確,避免服用對胃黏膜有害的藥物[27]。重視自我情緒的調節,提高自我康復意識。

5 小結

PGS是一種病程長,病因復雜而不明確,對病人的生理和心理造成極大痛苦的疾病。在護理病人時必須投入更多的愛心和耐心,為病人創造一個利于康復的生理和心理環境,最大限度地減輕病人的痛苦。

[1]王吉甫.胃腸外科學[M].北京:人民衛生出版社,2000:1284.

[2]秦新裕.手術后胃癱綜合征的研究進展[J].中華胃腸外科雜志,2002,4(6):2453.

[3]秦新裕,雷勇.胃腸動力研究現狀和進展[J].中國普通外科雜志,2002,22(1):27.

[4]Ishiguchi T,Tada H,Nakagawa K,et al.Hyperglycemia impair antropyloric coordination and delay s gastric emptying in conscious rats[J].Auton Neurosci,2002,95(1-2):112.

[5]王東,譚廣,鞏鵬,等.胃大部切除術后胃癱綜合征的治療[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):245-248.

[6]劉鳳林,鄧進巍,秦新裕.根治性胃大部切除術后胃癱綜合征的回顧性研究[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):145-148.

[7]蔡志民,劉全達,余佩武,等.術后功能性胃排空障礙的診斷和治療25例臨床分析[J].重慶醫學,2003,32(6):723-724.

[8]張卓奇,李中,于炳旗.右半結腸切除術后胃癱治療體會[J].河北醫藥,2005,10(27):765.

[9]秦新裕,劉風林.術后胃癱綜合征的發病機制和治療[J].診斷學理論與實踐,2006,1(5):13-15.

[10]Naritomi G,Tanaka M,Matsunaga H.Pancreatic head resection with and without preservation of the duodenum:Different postoperative gastric motility[J].Surgery,1996,20(5):831-837.

[11]Toyota N,Takada T,Yasuda H.The effects of omeprazole,a proton pump inhibitor,on early gastric stagnation after a pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy:Results of a randomized study[J].J Gastrointestinal Surg,1998,10(8):1651.

[12]Iiroaki M,Masao T,Shunichi T.Manometric evidence of improved early gastricstasis by erythromy cin after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J].Chin J Digest Dis,2000,6(2):1207.

[13]Livingston EH,Passaro EP Jr.Postoperative ileus[J].Dig Dis Sci,1990,35(2):121-132.

[14]董科,李波,李承志,等.胰腺手術后胃排空障礙的臨床分析[J].胰腺病學,2002,6(2):136-140.

[15]Domahue PE,Bombeck CT,Condon RE.P roximal gastric vagotomy versus selective vagotomy with antrectomy:Results of a prospective randomized trail[J].Curr Gastroenterol Rep,1984,12(6):1287.

[16]Frederic E,Conrad M,Knol JA.Safety and long-term durability of completion gastrectomy in 81 patients with postsurgical gastroparesis syndrome[J].Gastrointest Surg,1998,24(5):1087.

[17]Eagon JC,Miedema BW,Kelly KA.Postgastrectomy syndromes[J].Current Gastroenterology Reports,1992,12:68.

[18]Schirmer BD.Gastricatony and the roux syndrome[J].Surgery Today,1994,71(4):255.

[19]高喜閣,牛泉方.食管及上腹部手術后胃癱綜合征17例臨床分析[J].中國實用醫刊,2009,16(2):113.

[20]Barnatan M,Larson GM,Stephens G,et al.Delay ed gastric emptying after gastric surgery[J].Am J Surg,1996,172(1):24-28.

[21]Samelli G,Grasso R,Ierardi E,et al.Symptoms and pathophy siological correlations in patients with constipation and functional dyspepsia[J].Digestion,2005,71(4):225.

[22]秦新裕.胃十二指腸潰瘍外科治療不同術式與胃腸動力的關系[J].中國實用外科雜志,1998,18:59.

[23]黃榮柏,黎麗.紅霉素治療胃大部切除術后殘胃功能性排空障礙12例效果分析[J].廣西醫學,2002,24(8):1287-1288.

[24]葉婷婷.胰十二指腸切除術后胃癱的原因分析及護理[J].全科護理,2010,8(9B):2378-2379.

[25]楊維良,趙剛,張心晨.胃切除術后殘胃胃癱綜合征的臨床總結[J].中華胃腸外科雜志,2002,5(4):249-251.

[26]程波.胃術后排空障礙的診斷與處理[J].腹部外科,2003,16(2):113.

[27]盧智慧,歐陽軍.鼻腸營養管在術后胃癱病人中的應用及護理[J].南華大學學報,2008,12(6):101.