希望理論在維持性血液透析病人中的應用

張云萍,薛小玲

希望,泛指對未來的美好的期望[1],它與病人的康復和個人體驗有著密切的聯系。希望作為一個新的護理目標和康復理念逐漸出現在護理領域中,希望理論也被廣泛地應用于護理實踐中[2]。國外對希望的研究從20世紀50年代開始,研究領域已涉及健康人群、兒童病人、老年病人、精神疾病、重癥病人、慢性疾病病人等諸多方面,而國內對希望護理研究的文獻較少,缺乏足夠的關注與重視[3]。現對希望護理在慢性疾病尤其是維持性血液透析病人中的應用研究進行回顧和分析,并有意識地將護理理論借鑒到透析病人的治療和康復中來,以提高其希望水平,促進其治療、康復,提高其生存質量。

1 希望概念及理論的發展

希望概念的發展與其理論的深入密不可分,因研究者角度不同,希望的含意也會有所不同。希望這一概念最初出現在哲學和宗教領域,后由弗洛伊德于1905年引入到醫學,主要應用于心理醫學和精神醫學領域[4]。20世紀六七十年代,希望一詞被引入護理領域,隨著研究的深入,希望的概念和理論也逐步得到認識。國外的學者先后對希望的概念及理論進行了研究和闡述,國內的學者分別對此做了概述[3,5]。目前較為接受的是1985年首次提出多維的希望概念及理論,將希望定義為一種多維的積極的生活力量,是對能達到某種好的目標持有信心但不確定的期望。他們指出希望理論包含6個領域的內容:情感領域、認知領域、行為領域、歸屬領域、時間領域及背景領域[6]。后來,Herth[7]也在此基礎上對希望理論進一步做了拓展。但因多維希望理論難以把握,在臨床中的應用較少。90年代,Snyder等[8]提出的新的希望概念,指出希望與目標密不可分,是一種基于內在成功感的積極的動機狀態。他所提出的希望理論模型包含目標、路徑信念和意愿信念3個要素,個體通過目標的設定,依靠自己內心潛在信念所激發的動力來尋求達到既定目標的最佳路徑。這一理論被廣泛應用于臨床研究和教學中。Tutton等[2]在此基礎上提出了護理領域的希望模型,他指出希望是一個認知過程,它指對未來抱有美好的期望并努力去實現預期的目標。國內的學者認為,希望指不知未來結果如何始終對生活持有堅定的信念[9]。盡管不同學者對希望概念的表述不同,但其本質是一樣的,即美好的期望、堅定的信念和預期的目標。

2 希望在維持性血液透析病人中的應用

2.1 希望對維持性血液透析病人的重要性 終末期腎病(ESRD)是各種腎臟疾病的轉歸,近些年來,其患病率在逐年增加。2002年統計數據顯示,在過去的20年,病人的數量由100 000例增長到400 000例,并以每年3%～5%的比例增長[10,11]。維持性血液透析作為ESRD替代性治療方法的一種,病人數量也相應增加,其人數占透析總人數的90%左右[10]。維持性血液透析的病人,除了要面對每周幾次的透析外,還要應對腎臟疾病本身所帶來的困擾如疲倦,飲食、飲水限制及來自經濟和生活的壓力。面對一系列壓力,病人的緊張情緒往往得不到緩解,會致使其出現諸多的心理問題,如自我概念紊亂、對未來的不確定感和對家人的愧疚[12]。這些嚴重影響了病人的身心健康,使病人生活質量下降,進而使其生存希望降低。

隨著對希望關注和研究的增多,越來越多的證據顯示希望的重要性。很早就有研究發現希望的存在對人的身、心有良好的促進作用。希望作為一種積極的內在力量,可超越現狀并對生命產生正性的取向。Miller[13]指出,希望是生命的核心,也是個體應對疾病和死亡的重要因素。希望對于病人來說是一種有效的應對,也是應對力量的來源,它能增加疾病的治療效果,加速病人的康復。希望水平高的人更易從疾病中康復,對于自身的慢性遷延性疾病也能做好調適,他們會采取積極的應對方式,生活質量也比較高[14]。希望還影響著病人的自護能力,希望水平高的病人,其自我護理能力也比較好[15]。質性研究發現,對于透析病人而言,希望不僅是對未來的美好期望,它更是一種支持,與生活質量密不可分[16]。希望影響病人的預后,對慢性腎衰竭病人的轉歸和透析后果有重要的預測作用[17]。因此認識到希望的重要性并把提高希望的措施應用到血液透析病人的護理,對于血液透析病人至關重要。

2.2 血液透析病人希望的影響因素 希望是一個變化的過程,受到多種因素的影響。希望與病人的應對、支持情況、身心健康、疾病的不確定感以及其他的一些變量密切相關。

2.2.1 疾病的發展階段 希望水平隨時間的改變而變化,在疾病的不同階段病人的希望水平也可能不同。處于疾病早期的病人和處于疾病晚期的病人希望的意義是不同的;首次發作病人的希望水平高于有疾病復發的病人,有疾病復發的病人,在長期的治療過程中其希望水平是逐漸降低的[18]。血液透析病人的希望水平的研究結果顯示,隨著透析齡的增加,經濟花費越多,病人的心理壓力越大,希望水平越低[19]。

2.2.2 社會支持和應對情況 根據Roborts[14]的研究,影響病人希望的因素有兩個:一是影響病人內源性的因素,如對疾病及其壓力的應對能力;二是病人所感知的外部支持,即社會支持。希望水平與社會支持呈正相關。研究發現,病人所獲得的社會支持越多,其希望水平越高[8]。病人的希望水平與應對方式的選擇及應對效應方面有著積極的聯系,血液透析病人的希望水平越高其越容易采取積極的方式來面對困難和疾病;相反,有限的社會支持和負性事件或應激對病人的希望有消極的影響[17]。2.2.3 病人對醫務人員的信任度 作為直接為病人提供醫療服務的人員,其言行舉止和做法都會對病人的希望有影響。Miler[20]曾指出,病人對醫療機構、醫務人員的技術及診斷設備的信任度也可使病人產生希望。在對158名注冊護士的研究中發現,所有的護士都確信希望在護理工作中起著重要的作用。病人自身也認為護理人員的言行和做法對病人自身的希望有影響[21]。在較好的醫院里就醫,病人對疾病的治療和護理持有較高的期望值。血液透析病人的希望水平均較高,可能與病人對醫療機構、醫院人員和技術的信任有關[19]。

2.2.4 疾病不確定感和疾病信息的知曉情況 病人的希望與其對疾病不確定感呈負相關,與疾病信息的知曉程度呈正相關。疾病不確定感可導致求醫的盲目性和負性情緒,降低治療的依從性[22]。知曉疾病的信息能減少病人的疾病不確定感,幫助病人重塑希望。希望水平的增加可以幫助個體有效應對疾病等應激事件。在新加坡一項關于臨終病人的研究中發現,了解診斷信息的病人比不了解的病人具有更高的希望水平[23]。增加病人對自己疾病的治療和預后的了解,可減少病人對疾病的不確定感、焦慮和不滿,對其希望水平的提高有促進作用。

2.3 希望的評估 評估希望水平的方法有多種,如行為觀察法、交談法和量表測定法等,所有的這些評估工具都有各自相應的理論結構,它們具有共同的屬性。最常用的是量表測定法,常用的希望量表有:Miller希望量表(M HS),Nowotny希望量表(NHS),Herth希望指數表(HHI),Herth希望量表(HHS),Snyder希望量表系列等[24]。其中HHS是基于Dufault多維希望概念所研發的,HHI為HHS的簡本。自中國醫科大學趙海平教授將HHI引入我國后,其應用越來越廣泛,該量表簡明、準確。量表內部一致性α系數值為0.97,2周后的重測信度為0.91,與HHS及NHS的相關性分別為0.92和0.81,擁有很好的信度和效度[24,25]。該量表包含3個方面,12個條目,每個條目的計分都是采用1級～4級評分。該量表用于血液透析病人測得的結果顯示,多數病人的希望處于中等和高等水平。

2.4 提高血液透析病人希望水平的基本策略 希望的存在使病人的滿意度提高,護理人員為病人希望的主要來源之一,應采用適當的措施提高病人的希望。針對希望的影響因素,可以采取以下策略。

2.4.1 正確理解希望的內涵 希望作為一種重要的精神力量,影響著病人的生活態度和康復能力,而護理人員對希望的理解有助于了解病人的治療和康復經歷,從而為病人提供有效的支持系統[3]。由于希望具有多維性、復雜性和個體差異性,護理人員應理解希望的一般概念和含意,認識希望的重要性,掌握其評估方法。靈活運用交談法、行為觀察法和量表法等客觀地評估病人的希望,及時掌握病人疾病不同階段的希望變化。

2.4.2 發揮良好的社會支持作用,改善病人的應對 社會支持與希望的正相關性已普遍為人們所接受。持續受到來自家庭、朋友、醫護人員及其他病人的支持和理解常常是病人希望的源泉。希望和應對效應相關聯,希望水平高的人應對技能較強;同時,應對能力強的人希望水平較高[26]。社會支持在維持個體的心理和生理方面起著重要的作用,它與應對方式密不可分,可通過緩解壓力的影響來調整心理康復與壓力的關系,從而降低病人的焦慮、緊張及沮喪的心理,提高生活滿意度及自我控制能力,促進希望水平的提高。醫務工作者應從病人的角度出發,提供感情支持,滿足其信息需求;做好溝通和宣教工作,鼓勵家屬照顧者給病人更多的支持和照顧;定期進行家庭訪視,舉行腎友會活動,鼓勵病人相互交流,傾訴煩惱。

2.4.3 提供信息支持,減少病人不確定感 有效的信息支持可減少病人疾病不確定感,提升希望水平,提高生活質量[27]。因此,應及時同病人溝通,幫助病人了解病情,鼓勵病人參與疾病治療的決策,以增加病人對疾病的認識,提高其希望。

2.4.4 幫助病人設定合適的目標 依據Dufault等[6]的觀點,希望與特定的目標相關聯。Buckley等[28]也指出,希望的核心是關注目標并保持獨立,合理化目標的完成對病人的希望有促進作用。希望作為一種期望或是對現實和非現實希望的認知過程,病人目標的獲得性也應考慮在內[3]。在護理實踐中,為病人設計實際的個性化目標,并幫助病人實現這些目標,有助于其希望水平的提高,促進病人康復。

綜上所述,希望與慢性病病人尤其是維持性血液透析病人的生活質量和身心健康都存在密切的聯系。希望具有顯著的個體差異性,其影響因素也是繁雜多變的。國外關于希望的研究已由量性研究上升到質性研究,而國內這方面研究尚少,對希望護理干預措施的應用比較少。有關希望護理研究有待于從量性研究上升為質性研究,并有效運用希望護理措施,提供個性化的護理,促使病人建立正確的自我認知和積極的生活態度,提高康復能力和生活質量。

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