吸痰對(duì)重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓影響的研究進(jìn)展

陳香鳳

重型顱腦損傷病人咳嗽及吞咽反射減弱,口腔及呼吸道分泌物增多,如果不及時(shí)清除,易導(dǎo)致誤吸或墜積性肺炎,而且隨著病情發(fā)展,顱內(nèi)壓的增高,頻繁的嘔吐易導(dǎo)致窒息的發(fā)生,因此,氣管插管或氣管切開是臨床救治重型顱腦損傷重要措施。氣管內(nèi)吸痰(endotracheal suctioning,ES)是保持呼吸道通暢及組織有效供氧,減輕繼發(fā)性腦損傷的重要手段[1-3]。但吸痰操作中多種因素會(huì)導(dǎo)致顱內(nèi)壓的增高及呼吸道不良反應(yīng),現(xiàn)將吸痰對(duì)顱內(nèi)壓的影響及護(hù)理報(bào)道如下。

1 吸痰方式對(duì)顱內(nèi)壓的影響

吸痰是重型顱腦損傷建立人工氣道病人的重要護(hù)理措施之一,目前吸痰方式主要有開放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密閉式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)兩種。吸痰過程中由于OS不能持續(xù)維持供氧,易發(fā)生低氧血癥,現(xiàn)臨床已趨向于選擇CS。研究證明[4-6],對(duì)于機(jī)械通氣病人,在呼吸機(jī)工作狀態(tài)下,OS須中斷機(jī)械通氣,導(dǎo)致肺內(nèi)壓降低,吸痰后可發(fā)生持續(xù)性低氧血癥。而CS可以在機(jī)械通氣的同時(shí)進(jìn)行,吸痰過程中可保持持續(xù)通氣及氧氣供應(yīng),最大限度減少呼吸道內(nèi)壓力變化,相對(duì)減少了肺容量下降,保持一定的肺功能殘氣量,減少肺泡萎陷,可避免人為因素導(dǎo)致的氣體交換受損。朱麗芳[7]通過對(duì)開放式吸痰和密閉式吸痰兩種方式對(duì)重型顱腦損傷病人吸痰前后顱內(nèi)壓值變化及吸痰效果的觀察,提出重型顱腦損傷病人采用密閉式吸痰較開放式吸痰法導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的影響小,而吸痰效率相當(dāng),同時(shí)密閉式吸痰法對(duì)病人肺換氣功能影響又較小,因此建議重型顱腦損傷病人的吸痰方式應(yīng)以密閉式為首選。

2 吸痰壓力對(duì)顱內(nèi)壓的影響

負(fù)壓吸引時(shí)壓力高低應(yīng)適宜,負(fù)壓過低痰液不易吸盡,達(dá)不到清理呼吸道的目的,負(fù)壓過高可導(dǎo)致氣管痙攣、顱內(nèi)壓增高、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥。遲鳳玉等[8]通過對(duì)不同負(fù)壓對(duì)犬氣管黏膜損傷關(guān)系的觀察結(jié)果顯示,吸引負(fù)壓值與氣道黏膜損傷程度成正比,負(fù)壓越大越容易損傷氣道黏膜,提出負(fù)壓值控制在10 kPa～20 kPa,可基本將氣管分泌物吸出,過小延長操作時(shí)間和增加插入吸痰管次數(shù),同樣也導(dǎo)致氣管黏膜損傷。也有推薦的吸痰負(fù)壓波動(dòng)范圍較小,在 10.0 kPa～22.6 kPa[9],國內(nèi)《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》教材推薦吸痰負(fù)壓為40.0 kPa～53.2 kPa[10]。管玉梅等[11]觀察20例重型顱腦損傷病人不同吸痰負(fù)壓對(duì)病人的心率、呼吸、血氧飽和度、顱內(nèi)壓、腦組織氧分壓及徹底吸痰時(shí)間的影響,發(fā)現(xiàn)吸痰負(fù)壓≤150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí),顱內(nèi)壓保持在正常范圍,吸痰負(fù)壓為200 mmHg時(shí),吸痰后顱內(nèi)壓超出正常范圍,故建議給重型顱腦損傷病人吸痰的壓力選擇150 mmHg為宜。

3 吸痰時(shí)間及次數(shù)對(duì)顱內(nèi)壓的影響

吸痰時(shí)間過長及頻繁吸痰極易引起病人低氧血癥[12]。而腦缺氧是導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高的原因之一,吸痰過程中,如何減輕吸痰引起的不良反應(yīng),避免顱內(nèi)壓過度升高,控制吸痰時(shí)間是重要因素之一。長時(shí)間的持續(xù)負(fù)壓吸引可加重肺容積的減少,為了減輕動(dòng)脈血氧飽和度的下降和呼吸道黏膜損傷,通常建議吸引時(shí)間在15 s以內(nèi)和間斷吸引[13]。《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》推薦每次吸痰時(shí)間不超過 15 s[10]。張帆等[14]觀察30例重型顱腦損傷病人吸痰5 s、10 s、20 s后5 min顱內(nèi)壓的變化,結(jié)果提示,吸痰末顱內(nèi)壓與吸痰前相比均有升高,而且隨著吸痰時(shí)間延長,吸痰末顱內(nèi)壓升高更明顯,其主要原因是刺激引起的反射導(dǎo)致,得出吸痰時(shí)間長,給予的刺激長,吸痰末顱內(nèi)壓相對(duì)高,建議在20 kPa負(fù)壓下,為重型顱腦損傷病人吸痰時(shí)間最佳為10 s,并且在吸痰時(shí)要密切觀察病人顱內(nèi)壓的變化,如果發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)做出處理。

耿文利等[15]認(rèn)為,每次吸痰最多連續(xù)3次,并且每次持續(xù)時(shí)間不超過10 s,經(jīng)統(tǒng)計(jì)超過3次或持續(xù)時(shí)間過長氧飽和度平均由原來的97%降至87%。吸痰插管次數(shù)和吸引都會(huì)使顱內(nèi)壓增高,吸引時(shí)間過長血氧飽和度急劇下降,進(jìn)一步加重了腦組織的損害。因此,應(yīng)盡可能控制顱腦損傷病人的吸痰時(shí)間及次數(shù)。

4 吸痰深度對(duì)顱內(nèi)壓影響

有文獻(xiàn)報(bào)道,吸痰深度一般為以下兩種:①淺層吸痰法(吸痰管插入深度不超過氣管插管或氣切套管長度);②深層吸痰法(吸痰管插入氣管內(nèi)直到遇到阻力后上提0.5 cm～1.0 cm);吸痰過程中吸痰管插入的深度不同,對(duì)氣道產(chǎn)生的刺激反應(yīng)也不同[16,17]。吸痰管插入的長度越深,對(duì)氣道產(chǎn)生的刺激性也越大,易引起明顯的嗆咳反射,降低肺泡內(nèi)氧分壓[18]。深層吸痰法中吸痰管插入至有阻力時(shí),一般插入深度相當(dāng)于氣管隆嵴部位,隆突是人體氣道最敏感部位,觸及時(shí)易引起病人刺激性嗆咳[19],而嗆咳和缺氧均可導(dǎo)致顱內(nèi)壓的進(jìn)一步升高,加重腦組織的損害。

夏大珍等[18]對(duì)50例顱腦損傷病人實(shí)施淺層吸痰法的觀察提出,淺層吸痰法可有效減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)功能,有利于腦組織的灌注,但護(hù)理過程中須保持氣道的充分濕化,并嚴(yán)格掌握適時(shí)吸痰指證。

有文獻(xiàn)報(bào)道,通過對(duì)機(jī)械通氣病人深淺兩種吸痰深度的應(yīng)用觀察提出:兩種吸痰深度對(duì)心率、血壓、呼吸頻次等影響,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;吸痰后5 min病人指脈血氧飽和度上升值、氣道壓力下降值及潮氣量增加值深吸組高于淺吸組,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與淺吸組相比,深吸組的吸痰間隔時(shí)間較長,日吸痰次數(shù)較少,兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而氣道黏膜損傷出血、肺部感染以及不良事件總發(fā)生率兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。建議機(jī)械通氣的危重病人及分泌物較多的呼吸衰竭病人宜深部吸痰,可以減少吸痰頻次,緩解氣道阻力,有效改善缺氧時(shí)間[19,20]。

文獻(xiàn)報(bào)道,氣管切開末端平面以下的纖毛異常活躍,多數(shù)學(xué)者主張采用淺表吸痰法避免深部抽吸法,淺部吸引同樣可以吸出大量分泌物,而一旦采用深部吸引造成纖毛的丟失,則再吸引也只能深部吸引[16]。由于研究對(duì)象不同,淺部和深部吸引的利弊,各家報(bào)道不一,吸痰深度對(duì)顱腦損傷病人顱內(nèi)壓的影響未見明確報(bào)道。

5 小結(jié)

重型顱腦損傷病人顱內(nèi)壓處于較高狀態(tài),吸痰過程中的多種因素均可引起顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高,從而影響病人預(yù)后及康復(fù)。臨床護(hù)理工作者通過大量的觀察及研究,得出密閉式吸痰有利于維持穩(wěn)定的氧供及減少氣道壓力波動(dòng),避免吸痰后低氧血癥的發(fā)生,并提出為重型顱腦損傷病人吸痰時(shí),吸痰負(fù)壓控制在10 kPa～20 kPa、吸痰時(shí)間≤10 s、一次吸痰反復(fù)插入次數(shù)小于3次可有效減少顱內(nèi)壓升高,利于腦細(xì)胞的保護(hù),促進(jìn)病人早期康復(fù)。

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