1例青年女性冠狀動脈造影術后并發水中毒低鈉血癥的護理

李海燕,李曉霞,宋超群,張華巍

水中毒是指過多的水進入細胞內導致細胞內水過多,水過多在體內潴留超過正常體液量,血鈉低于135 mmol/L,屬于稀釋性低鈉血癥,可由多種原因引起[1],我科于2011年1月6日收治1例青年女性病人,經皮冠狀動脈造影術后6 h并發水中毒低鈉血癥,經及時對癥治療,嚴密觀察4 h后,生命體征平穩,電解質紊亂糾正?，F介紹如下。

1 病例介紹

病人,女,36歲,主因間斷性胸痛2年余,為明確診斷擬行冠狀動脈造影,于2011年1月 5日入院。入院查體,體溫:36.8℃,脈搏:84/min,呼吸:18/min,血壓125/75 mmHg(1 mmHg=0.1 33kPa),身高16 5cm,體質量60kg,體質量指數2 2 kg/m2。實驗室檢查:血糖、血脂正常(總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白)、血鉀、血鈉,血常規正常,父、母親均為冠心病病人,已行支架治療。1月6日10:15行冠狀造影檢查術,結果顯示前降支中段50%節段性狹窄,回旋支中段斑塊40%狹窄,30 min后安返病區,于術后 1.5 h后,右側橈動脈穿刺傷口出血腫脹、疼痛,測量術側穿刺腫脹處較對側同部位周長腫脹2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,密切觀察傷口無繼續出血。術后常規輸入生理鹽水500 mL,術后6 h內病人自飲白開水4 000 mL,自覺惡心、嘔吐(胃內溶物200 mL),靜脈注射甲氧氯普胺10 mg,奧鎂拉唑鈉40 mg,無效,繼而訴全身無力,煩躁不安,頭痛,觀察瞳孔對光反射靈敏,球結膜水腫,抽取靜脈血,結果匯報血鉀2.99 mmol/L,血鈉125.6 mmol/L,予以靜脈注射呋塞米20 mg,低流量吸氧、心電監護,靜脈共計輸入氯化鉀3.0 g,葡糖糖氯化鈉500 mL,生理鹽水750 mL,10%氯化鈉10 mL,排尿2 000 mL,血壓波動在(120～135)/(70～88)mm-Hg,心率80/min～90/min,3 h后復查血鉀 3.08 mmol/L血鈉135.5 mmol/L精神狀態好轉,次日復查血鉀、血鈉恢復正常,意識清楚,神經系統檢查正常。

2 護理

2.1 術后常規護理 冠狀動脈造影術后,為避免造影劑腎病,醫護人員囑病人適量飲水,通常情況下心功能正常者,術后4 h內飲水、進食和輸液量1 500 mL～2 000 mL即可[2],在夏季,出汗較多,可從飲食中適當補充些鹽分,以免短時間內飲水過多,導致稀釋性低鈉血癥,該病人經橈動脈穿刺可自行飲水、進食、排尿、室內活動,術后3 h內飲白水 4 000 mL。為避免個別病人自行其是,醫護人員進一步說明造影劑對人體腎功能有影響,但是對于腎功能正常者,影響不大,對于高危病人術前24 h予以水化治療,術后行血液凈化治療,可防治造影劑腎病。

2.2 術后觀察病情變化 該病人于術后6 h首先出現了惡心、嘔吐不適癥狀,繼而煩躁不安、頭痛、主要為神經系統癥狀,根據病情變化的特點,分析是急性水中毒,原因是由于短時間內快速出現的血鈉過低,使水快速進入細胞內,造成腦細胞水腫而出現神經系統癥狀,治療的原則是提高血鈉濃度,根據血鈉值,每小時血鈉提高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L,并先將血鈉提高到120 mmol/L～125 mmol/L為宜,過快糾正低鈉血癥可能導致中心型橋腦髓鞘破壞出現截癱、四肢癱瘓,失語等嚴重并發癥,遵醫囑利尿劑排除體內多于水分,觀察球結膜水腫是否消退,以及意識瞳孔變化,觀察記錄尿量和性質,緩慢輸液速度減少輸入液量,防止血容量過多,加重心腎、腦重要臟器負擔[3]。

2.3 水中毒的發病原因和機制 經橈動脈路徑實施造影過程和壓迫止血期間,女病人對穿刺傷口出血,肢體脹疼較敏感[4],該病人于術后1.5 h發生出血,測量穿刺術側較對側周長腫脹2.5 cm,予以抬高患肢、冰袋外敷,護士密切觀察傷口無繼續出血跡象,該病人看到穿刺傷口出血緊張,加之出血的疼痛加重了恐懼心理,分析該例病人發生水中毒低鈉血癥的誘發因素可能是由于術后恐懼、疼痛以及介入有創檢查應激刺激,術后抗利尿激素(ADH)分泌增多,加之病人自飲白開水4 000 mL,因此對于傷口滲血的病人,醫護人員予以更多的安慰和解釋,加強心理護理,以解除病人恐懼和焦慮的心理。

2.4 出院指導 病人冠狀動脈造影檢查術結果顯示,前降支中段50%節段性狹窄,回旋支中段斑塊40%狹窄,雖然本人無冠心病危險因素,但是有家族遺傳冠心病史,明確診斷為冠狀動脈粥樣硬化,因此出院后要遵醫囑服用阿司匹林100 mg,每天1次,阿托伐他訂40 mg,每晚1次,保持良好心態,避免精神緊張和過度勞累,低鹽低脂飲食,保持體重,定期復查血生化、心電圖,必要時進行冠狀動脈造影檢查。

3 討論

經皮冠狀動脈造影術是臨床冠狀動脈疾病診斷的金標準,該項檢查為侵入性操作,存在一定風險,24 h內主要并發癥發生率0.2%～0.3%[5],主要并發癥有心血管事件、血管路徑出血、對比劑過敏反應等,冠狀動脈介入診療術后,女性較同齡男性更容易出現冠狀動脈損傷、出血、穿刺部位血腫等并發癥,術后發生稀釋性低鈉血癥的病例報告少見,因此醫護人員要熟悉各種并發癥的表現,對可能出現的情況要有預見性,對于冠狀動脈造影的病人,尤其不能忽視進食水量、排尿、排汗、嘔吐物性質,準確記錄出入液量,有關資料顯示,女性低鈉血癥較男性易出現神經系統癥狀,其機制不明。因此對于冠狀動脈造影術后的病人,在做好術前指導的同時,術后還進一步強調適量飲水,護士準確記錄出入液量,避免在短時間內大量飲水,造成水中毒低鈉血癥。

[1]陳灝珠,丁訓杰,廖履坦,等.實用內科學[M].北京:人民衛生出版社,2001:912-914.

[2]李海燕,亢軍,李曉霞,等.無肝素冠狀動脈造影術后病人安全性及舒適度的研究[J].中國實用護理雜志,2006,6(22):9-11.

[3]唐翠明.1例宮腔鏡電切術并發水中毒低鈉血癥急救護理[J].護理學雜志,2007,22(9):67.

[4]姚嵐.經股動脈路徑行冠狀動脈造影術后不同護理體位的研究[J].全科護理,2010,8(11B):2921-2922.

[5]胡大一,周玉杰.心血管病學[M].北京:人民衛生出版社,2009:1310-1311.