急性梗阻性化膿性膽管炎老年患者的護理

史 梅，周 靜，周洪波

（新疆克州人民醫院內科，新疆 克州845350）

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是臨床一種危重的急性膽道感染疾病。如果膽道感染不能有效控制，有可能進展為感染性休克，危及患者生命。由于老年人本身機體免疫能力下降，一旦發作AOSC，病情進展快，預后差，病死率高。近年由于內鏡技術的發展，AOSC患者可以采取內鏡下鼻膽管引流術（ENBD），成功置入鼻膽管后，可迅速解除膽道梗阻、降低膽道壓力、緩解患者癥狀［1］。新疆克州人民醫院內科2007－2010年對29例AOSC患者行ENBD同時實施針對性護理，效果良好，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

29例AOSC患者，男11例，女18例，年齡60～83歲，平均67歲。29例均有不同程度的腹痛、發熱及黃疸，其中伴休克5例，有膽囊切除術史4例，合并心血管病20例、糖尿病12例、慢性肺疾患3例、腦梗死后遺癥2例。所有患者入院后給予常規內科治療（禁食、補液、抗休克、聯用抗生素等），并急診行ENBD。經上述綜合治療后，其中5例患者術后半天，其余24例1～3 d內腹痛緩解，體溫、外周血象在1～6 d內均有顯著下降。1～2周后行鼻膽管造影，15例正常拔管出院，14例患者待病情穩定后采取內鏡下膽道取石或外科手術治療。所有病例均未發生心、腦、肺意外，穿孔等并發癥。

2 護理

2.1 術前準備

術前常規做碘過敏試驗，抽血查凝血時間，告知患者禁食4～6 h，術前30 min予度冷丁75 mg、解痙靈20 mg肌內注射解痙止痛。

2.2 心理疏導

AOSC臨床癥狀明顯，時常伴有意識障礙、高熱、低血壓。患者全身情況差，擔心、恐懼感明顯。在做好搶救措施的同時要安慰患者、鼓勵患者，多予陪伴。向患者講述置入ENBD后能引流出化膿的膽汁，迅速降低膽道內壓力，腹痛及發熱等不適癥狀能較快地得到改善，大大減少危及生命的并發癥。向患者講述該手術創傷小、手術時間短及術后可能出現的不適，讓患者做好心理準備，減少其恐懼感。由于留置鼻膽管造成形象上的受損，患者往往情緒低落、焦慮易怒，所以護士應加強觀察，了解不同患者的心理狀態，實施針對性護理，同時發掘患者身上的長處和積極因素，并取得患者家屬的支持，為患者贏得強大社會心理支持系統。

2.3 病情觀察

術后患者應絕對臥床休息，必要時給予吸氧、心電監護。由于老年人的生理功能低下，機體反應能力差，對疼痛和應激反應遲鈍，應密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化，觀察患者的神志、瞳孔、面色及有無腹痛，定期檢測血象及各種生化指標的變化。嚴格遵守醫囑，給予擴容、抗休克、糾正水電解質和酸堿平衡，并根據患者的年齡、本身的心肺功能調節輸液速度，防止心力衰竭等情況的發生。

2.4 ENBD護理

1）將引流管妥善固定在鼻翼兩側及面頰部，加強巡視，保持引流管的完好及引流管的通暢，防止引流管脫落、扭曲、受壓堵塞，同時鼻膽管末端要低于肝膽管水平，以利于引流通暢，防止逆行感染。

2）準確記錄每天24 h膽汁量，隨時觀察膽汁的顏色及性質，警惕膽道出血。膽汁引流量與膽管下端切開后通暢程度及患者肝功能情況有關，一般100～1 000 m L·d－1，平均500～600 m L·d－1。肝功能差的患者膽汁可以減少，但隨梗阻解除、炎癥消退、肝功能逐漸恢復后膽汁增多，顏色也變得清亮。

3）保持鼻膽引流管引流通暢，如膽泥或膿性分泌物堵塞導管致引流量減少，可用注射器抽無菌生理鹽水20 m L低壓沖洗，若沖洗時有阻力、抽時呈負壓，可能系導管折疊，可在透視下注入30%泛影葡胺以明確并回拉調整導管位置。如用注射器抽吸無負壓而有氣泡并抽出腸液，注入造影劑膽管不顯影，說明引流管滑脫至十二指腸，須重新置管。如透視下注入造影劑見引流管仍在膽管內，但其上端結石梗阻，可先用生理鹽水20 m L加壓沖洗膽管使結石松動，若不能則重新置管于結石上方引流，若結石嵌頓較緊密，導管不能通過則視病情急診開腹手術。

4）鼻膽引流管注藥沖洗治療［2］：在置入鼻膽引流管適當位置后即抽出膿性膽汁送細菌培養及藥敏，在藥敏報告回報之前先用生理鹽水100 m L加慶大霉素16萬U或0.5%甲硝唑沖洗，每次沖洗量為20 m L左右，壓力不宜過大，以后每日可沖洗1～2次，待細菌培養結果出來后再選擇敏感抗生素沖洗。

2.5 飲食護理

AOSC患者留置鼻膽管后，若腹痛癥狀明顯減輕或消失，血、尿淀粉酶正常，24 h后即可進食少量無脂流質。

2.6 基礎護理

老年性AOSC患者，常伴心、肺、肝系統疾患，所以加強基礎護理，預防并發癥產生尤為重要。

1）留置鼻膽管期間加強口、鼻腔護理，及時清除鼻腔內分泌物，每日行2次口腔護理，并根據患者口腔內狀況選擇漱口溶液，一般患者用生理鹽水，合并霉菌感染可選用3%Na HCO3漱口。

2）加強皮膚護理，向患者講明床上活動的重要性及不活動的危害，使患者能主動配合翻身，若遇自行翻身不便者，可應用氣墊床，保持床單清潔、干燥、無碎屑，并酌情進行皮膚按摩。

總之，ENBD治療老年性AOSC具有創傷小、療效好、恢復快而越來越被患者接受。護理人員必須對術后患者嚴密觀察，作好鼻膽管的護理，及時發現可能的并發癥，并及早采取有效的措施。加強基礎護理，可提高患者生存率。

［1］ 李兆申，許國銘.ERCP基本技術與臨床應用［M］.濟南：山東科學技術出版社，2001：5.

［2］ 嚴麗麗.經內鏡下鼻膽管引流術的護理［J］.中華現代護理學雜志，2005（19）：1768－1769.