心臟瓣膜替換術后并發惡性心律失常的護理

左婷婷，葉李莎，凌 華

（1.江西中醫學院科技學院護理系，南昌330025；2.南昌大學第一附屬醫院心胸外科，南昌330006）

惡性心律失常是風濕性心臟病瓣膜置換術后最嚴重的并發癥之一。一旦出現心室顫動，進行及時有效地搶救是挽救患者生命的關鍵。筆者對南昌大學第一附屬醫院心胸外科2008年1月至2010年9月5例心臟瓣膜病術后并發惡性心律失常患者的搶救和護理進行了回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇南昌大學第一附屬醫院心胸外科實施瓣膜置換手術、術后出現惡性心律失常的患者5例，男4例，女1例，年齡34～69歲，平均51.5歲。其中二尖瓣置換＋三尖瓣成形術2例，二尖瓣置換術2例，雙瓣置換術1例。所有患者均在術后24～72 h內出現2次以上惡性心律失常即室顫。

1.2 方法與結果

患者均在全身麻醉體外循環下行瓣膜置換手術，手術時間為4～6 h，術畢均返監護室觀察。術后24～72 h出現惡性心律失常，立即給予搶救，胸前區錘擊、體外除顫、藥物控制心律失常和血壓、呼吸機輔助呼吸等。5例患者換瓣均成功，成功率達100%。術后經及時搶救、精心治療及護理，術后患者住院20～45 d，均痊愈出院，存活率為100%。

2 護理

2.1 積極配合搶救

嚴密觀察病情變化，及時分析與處理，準確地實施搶救是成功搶救患者生命的保障。醫護人員平日勤于各種技術操作的演練、儀器的熟悉與維護，相互之間默契的配合，使得搶救工作緊張有序，忙而不亂。術后面對患者多次出現的惡性心律失常，護理人員清楚的認識到，引起心律失常的原因是患者的自身因素造成及藥物、電解質失衡等因素的影響[1]。在排除藥物及電解質影響等原因外即為患者心肌功能低下，實施連續胸外心臟按壓及體外除顫，直至心律轉復，神智意識恢復。

2.2 重視中心靜脈壓及有創動脈血壓的監測

行體外循環術后患者術中常規留置動脈插管，可動態監測動脈血壓，持續動脈血壓監測有助于異常心律的判斷。有時儀器干擾、電極片脫落或移位、患者自身活動等原因會影響心律觀察，除了從心電圖上判斷室顫，還可以從連續下降的血壓及動脈血壓波形的改變來判斷，動脈血壓波形與心電圖的波形相互對應、相互聯系，關系密切。中心靜脈壓（CVP）的監測主要判斷患者心功能及血容量情況，結合動脈血壓來判斷患者血容量欠余、心肌收縮力的強弱及心排血量的狀況等。間斷測量CVP，有助于早期發現患者術后潛在并發癥，及時予以處理，幫助患者順利度過危險期。

2.3 氣管切開的護理

體外循環下心內直視手術患者因體循環強迫肺灌注的原因，伴肺泡張力降低、肺彈性減弱、肺順應性下降、小氣道及肺內分泌物增多[2]，若不能及時排除肺內分泌物，易造成缺氧乃至窒息，氣管切開是搶救患者的重要手段之一。經氣管套管可隨時吸出痰液，保持呼吸道通暢，減少了患者用力咳嗽的體力消耗。但術后若護理不當，有可能發生呼吸困難、重度感染，嚴重時可致患者窒息，所以應加強呼吸道的管理。1）嚴格無菌操作，每次吸痰戴一次性手套，每根吸痰管只用1次，不可反復上下提插。2）吸痰過程中，密切觀察患者面色及血氧飽和度，每次吸引的時間不超過15 s，吸痰前后均給予高濃度氧。3）定時翻身拍背，行氣道濕化，稀釋黏稠痰液及痰痂，避免阻塞氣道。4）保持氣管切開處的清潔干燥，切口周圍用碘伏棉球消毒，1～2次·d－1，切口換藥根據敷料的清潔程度來定，及時更換污染的紗布。在分泌物較多的情況下，可在套管下的無菌敷料上滴入敏感抗生素（慶大霉素、沐舒坦等）濕敷，3次·d－1，每次30 min，隨時觀察傷口有無感染跡象。5）患者脫離呼吸機后，氣管內套管應更換為金屬套管。內套管的處理：定時取出、清洗、浸泡、消毒，保持內套管通暢，內套管消毒一般6 h 1次，分泌物多者可2～4 h清潔消毒1次。消毒方法可煮沸消毒30 min，雙氧水浸泡15 min。6）定時行細菌監測，如疑有感染，常規采集痰液進行細菌培養和藥敏試驗，根據結果合理使用抗生素。本研究中5例患者于術后行氣管切開術，未出現嚴重并發癥。

2.4 基礎護理

患者行多次行除顫治療及長時間禁食，全身營養狀況下降，出現了一系列并發癥。如心胸前區周圍皮膚出現了輕度皮膚燒傷，口角出現口角炎，長期胃管營養流質食物致胃腸道功能低下，出現腹瀉等癥狀。處理方法：心前區燒傷皮膚予五黃油紗布覆蓋；口周破損皮膚用碘伏消毒然后涂抹紅霉素軟膏，同時補充B族維生素；腹瀉情況予思密達、培菲康等止瀉藥物。患者拔管后經口進食應注意少量多餐，從流質逐步過渡到半流，觀察患者有無腹瀉等狀況出現。加強口腔護理，預防口腔內真菌感染及潰瘍的發生；每天定時翻身、拍背，防止褥瘡發生及肺部感染；定時行尿道口消毒，預防尿路感染，尿管留置時間不宜過長，一旦發現感染征象立即拔除。每天洗臉、洗腳，定期剪指（趾）甲，保持患者的舒適感。

2.5 心理護理

做好患者的心理護理，尤其對于長期帶氣管插管的患者，更要密切觀察患者的心理變化，陪伴患者順利渡過不適期。在遇到緊急情況時，護理人員應做到臨危不亂、緊張有序，給患者一種安全感。當患者因難以耐受氣管插管表現煩躁時，應耐心勸慰，對其耐管不適表示理解，鼓勵患者堅強忍耐，順利度過不適期；情況允許之時，可讓其家屬探視予以精神上的鼓勵，使患者心理上得到安慰。護理人員進行任何一項操作時，都告知患者操作目的，讓患者感覺護士一直在自己身邊，自己不是一個人在與疾病作斗爭，從而強化自己與疾病斗爭的勇氣。心理因素如缺乏情感支持也是術后并發精神癥狀的原因之一[3]，因此良好的心理狀態有助于預防患者術后精神癥狀的出現，無論從人道主義還是從疾病治療方面，都不能忽視患者的心理護理。

3 討論

瓣膜置換患者術后早期由于術前心功能不全、術前利尿、術中體外循環轉機電解質紊亂等極易并發心律失常[4]，醫護人員應了解患者術前心臟功能、心臟大小、有無其他合并癥等情況，術后密切關注患者生命體征，及時發現心律失常發生，一旦出現惡性心律失常，心臟電除顫是終止心室顫動最有效的一種方法[5]，醫護人員除應熟悉其操作要點及注意事項，還應了解心臟電除顫的常見并發癥，使患者在除顫成功后能夠得到更快的康復。

（作者在讀研究生期間收集的病例資料）

[1] 曲志玲，宋曉娟.心臟術后心律失常原因及治療[J].工企醫刊，2004，17（1）：40－41.

[2] 王軍.氣管切開術后的護理體會[J].山西醫藥雜志，2004，33（11）：998

[3] 白永萄，王亞麗，熊巨光等.心臟術后患者并發精神癥狀的原因分析及對策[J].解放軍護理雜志，2001，18（2）：43－44.

[4] 石麗.實用心胸血管外科護理及技術[M].北京：科學出版社，2008：69.

[5] 王欣然，楊莘.危重病護理臨床思維[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：88.