股骨髁支撐鋼板治療股骨遠端骨折的臨床觀察

劉 澍，肖 梅，龍春頭，尹志文，戴喜安，圣利波，劉可華

（永新縣人民醫院骨科，江西 永新343400）

股骨遠端骨折是指股骨遠端15 cm以內的骨折，包括股骨髁上股骨髁及髁間骨折，占整個股骨骨折的4%～6%，或為全身骨折的0.4%［1］。由于損傷多為高能量引起，造成股骨遠端骨折常呈粉碎性骨折表現，伴局部軟組織及微循環的嚴重損傷，使骨折愈合較困難。2005年1月至2010年1月永新縣人民醫院骨科應用股骨髁支撐鋼板治療股骨遠端骨折患者49例，取得滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的股骨遠端骨折患者49例，男39例，女10例，年齡24～66歲，平均41歲。致傷原因：交通事故傷38例，高處墜落傷11例。骨折按AO／ASIF標準分型［2］：A 型26型，B型8例，C型15例。其中開放性骨折16例，合并脛骨骨折、前后交叉韌帶損傷等多發損傷4例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法

49例患者均在傷后行脛骨結節骨牽引3～7 d腫脹消退后手術。術前測量健側長度和X線檢查，選擇合適長度的股骨股骨髁支撐鋼板備用。術前30 min使用廣譜抗菌藥物。選擇腰硬聯合麻醉，取股骨遠端前外側切口入路，顯露骨折端及髁部，粉碎性骨折患者使用克氏針技術變成單純髁上骨折，利用大骨塊及有效的骨性標志達到解剖復位的要求。復位滿意后，股骨髁支撐鋼板松質螺釘先固定髁部，如髁部骨折粉碎嚴重可加用7.3 mm空心釘輔助固定，然后安裝近端螺釘固定近端，有骨質缺失者取異體骨或自體骨植入，活動膝關節骨折無微動，仔細修復髕上囊等受損軟組織，傷口留置引流管，術畢。

1.2.2 術后處理

術后應用抗生素5～7 d，患肢屈膝50°，1周內逐日遞增到90°，術后傷口滲出較多24 h內換藥，術后12～14 d拆線，術后24 h指導患肢股四頭肌等長收縮運動、踝關節伸屈運動和在可以耐受范圍內的膝關節主、被動運動，以減少膝關節粘連，1周后使用CPM輔助功能鍛煉，4周后允許雙拐不負重行走，之后視X線檢查情況逐步漸進負重行走。

1.3 療效判斷標準

按 Merctmn評分［3］標準，優：膝關節可伸至5°，屈至130°，無疼痛及步行、站立障礙；良：膝關節可伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；一般：膝關節可伸至40°，屈至90°～119°，活動時疼痛，中度行走障礙；差：膝關節可伸至40°，屈＜90°，經常疼痛，嚴重行走障礙。

2 結果

49例患者手術時間為120～180 min，平均150 min。全部病例獲得隨訪，隨訪時間12～24個月，平均18個月。所有骨折均愈合，平均愈合時間18周。功能恢復良好，采用 Merctmn評分：優36例，良9例，一般3例，差1例，優良率為91.8%。未發生接骨板彎曲斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合，骨不連等并發癥。

3 討論

3.1 解剖特點

股骨下端向兩側及后方擴大形成內側髁及外側髁，兩髁末端的左右及前后皆呈弧形的關節面，兩髁中間以髁間窩相隔。內髁稍低于外髁，兩髁關節面相連處接髕骨的部分稱為髕面，髁間窩居兩髁之間，此處為股骨髁間最薄弱點。股骨髁與脛骨上端及髕骨形成膝關節，脛骨與股骨之間形成脛股關節，它們之間靠關節囊及韌帶維持其穩定性，股骨髁前面與髕骨之間形成髕股關節，最終組合成膝關節。膝關節是人體全身最大、最復雜的關節，也是所承受的杠桿力最強的關節。由于膝關節的特殊結構，決定膝關節的運動特點主要為屈伸運動，只有在屈曲位兼有少許旋轉運動和很小范圍的內外翻活動［1］。股骨內外髁在人體行走或直立時所承受的應力最大。股骨干有一向前彎曲的弧度，其前后面的骨皮質較堅強，薄弱處為皮質骨移行成松質骨處，此處易形成粉碎性骨折，由于膝關節的特殊結構，股骨髁的薄弱點在髁間窩，三角形的髕骨如同楔子指向髁間窩將兩髁劈開，髁間窩形成骨折的好發部位，易將股骨髁劈成左右2塊，成為Y或T形骨折。骨折后由于強大的肌肉作用，使股骨下端發生成角畸形，髁間骨折可導致膝關節內翻或外翻，很少有韌帶損傷。

3.2 手術的主要目的及原則

手術的主要目的是清除關節內積血及碎骨片，恢復完整的關節面及正常的關節解剖關系，恢復下肢長度，給予堅強內固定達到早期功能鍛煉的效果，最大程度地恢復關節功能，減少畸形、殘疾的發生。手術原則是解剖復位、堅強內固定、無創外科操作及早期功能鍛煉。應用股骨撐開器或者外固定架恢復骨折部位的長度及對線，將干骺端粉碎行骨折保持在原位，不必將骨折解剖復位［4］。故對于C3型及A3型骨折及髁上碎骨片較多者，保證股骨遠端基本形態及力線即可，不應以破壞碎骨片的血供為代價而強求解剖復位。

3.3 手術及術后處理

股骨遠端復雜骨折的治療主要面臨2個問題：一是骨折復位不良，膝關節易發生內外翻或過伸畸形；二是伸膝裝置粘連，影響膝關節的伸屈活動。因此，良好的復位、堅強的內固定及早期功能鍛煉是治療股骨遠端骨折的關鍵。應用股骨髁支撐鋼板具有抗彎、抗扭力、抗剪力和抗旋轉的良好性能，且與股骨下端的解剖結構相吻合，在固定時與骨折部貼合緊密［5］。采取有效的復位及股骨髁支撐鋼板堅強的內固定，為早期有效的功能鍛煉創造條件。術后必須重視早期的功能鍛煉，術后屈膝50°，1周內逐日遞增到90°，鼓勵患者術后24 h內行股四頭肌等長收縮運動和在一定范圍內的主動活動以減少股四頭肌的粘連、僵直及萎縮，促進血液循環。內固定穩定的患者，允許早期扶拐部分負重行走，但過早的超負荷負重可能出現接骨板斷裂，骨折移位。如術后6周X線檢查顯示骨痂逐漸明顯，可繼續增加負重力量，在12周多數患者可以完全負重，但患者仍需扶拐直到骨折愈合。如內固定不穩定，則需支具或外固定保護，一定要在X線片上有明顯的愈合征象后才進行負重。本研究中49例患者實施了上述措施，優良率為91.8%，未發生接骨板彎曲斷裂、筋膜綜合征、感染、骨畸形愈合，骨不連等并發癥。

總之，股骨髁支撐鋼板治療股骨遠端骨折固定穩定，有利于骨折愈合，有利于早期功能鍛煉，是一種療效理想可靠的治療方法，適合在基層醫院推廣應用。

［1］ 邱貴興，骨科學高級教程［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：199.

［2］ 容國威，崔桂華，劉沂，等.骨折內固定［M］.3版.北京：北京人民衛生出版社，1995：81－112.

［3］ Merchan C R，Maestu P R，Blance R P.Blade－planting of closed displaced supracondylar fractures of the distal femurwith the AO system［J］.J Trauma，1992，32（2）：174－178.

［4］ 卡內爾，貝帝.坎貝爾骨科手術學［M］.王巖，唐佩福，裴國獻，譯.11版.北京：人民軍醫出版社，2009：2496.

［5］ 譚紅略，髁支持鋼板固定加植骨治療股骨遠端粉碎骨折［J］.實用骨科雜志，2008，14（3）：70－71.