雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折的療效

戴喜安，劉 琦，尹志文，龍春頭，劉 澍，圣立波

（永新縣人民醫院骨科，江西 永新343400）

肱骨髁間骨折是較難治療的關節內骨折，目前對肱骨髁間骨折的治療更趨向于手術療法，主張早期解剖復位、堅強內固定和早期的功能鍛煉，但對手術入路的選擇及內固定方法尚存在不同觀點［1］。2003年12月至2009年12月永新縣人民醫院骨科采用不同手術入路、雙鋼板固定治療肱骨髁間粉碎性骨折患者58例，療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的肱骨髁間骨折患者58例，男42例，女16例，年齡18～68歲，平均41.8歲。左側22例，右側36例。致傷原因：車禍傷18例，摔傷26例，墜落傷14例。其中合并肱骨近端骨折4例、肱骨中段骨折3例、Monteggia骨折1例、尺骨鷹嘴骨折3例、尺神經損傷4例、開放性骨折17例。肱骨髁間骨折按 AO／ASIF分型［2］：C1型12例，C2型28例，C3型18例。行尺骨鷹嘴截骨入路34例，肱三頭肌舌形瓣入路5例，肱三頭肌劈開入路9例，肱三頭肌兩側入路10例。所有病例均行雙鋼板內固定術。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

58例患者中24例行臂叢麻醉，34例行全身麻醉，均取仰臥位，常規應用氣囊止血帶。術前常規行螺旋CT及三維重建檢查了解骨折粉碎程度及移位情況。

1.2.2 手術方法

取后正中切口，在鷹嘴處略偏向一側，呈微弧形，切口長15～18 cm，在鷹嘴上10～12 cm，下5～6 cm。切開皮膚、皮下及深筋膜，向兩側游離皮瓣至內外上髁。在尺神經溝尋找并游離尺神經，加以保護，尺神經前置病例近端游離至Struthers弓，遠端游離至尺側腕屈肌肌支水平。尺骨鷹嘴截骨采用經尺骨縱軸垂直平面截骨，或采用尖端在遠端的多平面“V”型截骨，尺骨鷹嘴截骨于鷹嘴切跡中點。采用肱三頭肌劈開入路，通常在肱三頭肌腱膜正中切開，銳性剝離附著在尺骨鷹嘴上的腱性部分，向兩側牽開后暴露肘關節，肱三頭肌兩側入路分別從內側和外側肌間隙切開或剝離肱三頭肌，暴露肱骨下端，通常剝離范圍為8 cm；繼續向遠端分離，內側沿尺神經溝與尺骨鷹嘴之間切開，外側沿肱骨外髁外側緣與尺骨鷹嘴之間銳性剝離，最大程度地保留肱三頭肌肌腱的寬度。

對于髁間骨折，要視骨折塊的大小及對應關系選擇合適的螺釘或克氏針進行固定。C1型及C2型（單純關節內骨折）髁間骨折塊可用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導向下進行準確固定。C3型骨折（復雜關節內骨折）可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭，用全螺紋松質骨螺釘結合克氏針髁間骨折塊固定。將關節面骨折塊穩定地固定為一個整體后，再用多枚克氏針將其與肱骨干臨時固定、螺釘固定，后外側選用3.5 mm 重建鋼板，內側選用3.5 mm重建鋼板或1／3管型鋼板。尺骨鷹嘴截骨及骨折用克氏針張力帶鋼絲固定。

1.2.3 術后處理

骨質疏松及固定欠充分的患者石膏托外固定處理，2～3周后去除石膏，鼓勵患者行肘關節功能鍛煉。術后口服非甾體類藥物，以預防骨化性肌炎。

1.3 療效判斷標準

采用改良Gassebanm評分系統［3］評定肘關節術后療效。優：伸肘15°～屈曲130°；良：伸肘30°～屈肘120°；可：伸肘40°～屈肘90°～120°；差：伸肘40°～屈肘＜90°。將肘關節活動范圍與患者的主觀癥狀結合作為最終功能評分。優：關節活動范圍好，肘關節無癥狀；良：關節活動良好肘關節有主觀癥狀；可：關節活動范圍可，肘關節無或有癥狀；差：關節活動范圍差，功能受限。

2 結果

58例患者均獲隨訪，隨訪時間12～36個月，平均18.6個月。其中優28例，良19例，可7例，差4例。優良率為81.0%。術后發生傷口感染1例（為開放性骨折伴糖尿病），拆除鋼板后換藥愈合；發生尺神經炎2例、骨折不愈合1例、異位骨化3例、牽拉致橈神經及尺神經損傷各1例，經保守治療后恢復。

3 討論

3.1 術前準備

肱骨髁間骨折是一種難處理的關節內骨折，骨折可以發生在矢狀面、冠狀面和橫斷面，特別是骨折線位于鷹嘴窩水平以下時，因尺骨鷹嘴遮擋，X線片難以完全顯示骨折的狀況。螺旋CT及三維重建技術能多方位、立體地顯示關節部位骨折的形態，被廣泛應用于關節部位骨折的術前準備。本組患者術前常規行正側位X線片檢查及CT平掃和三維重建檢查，為手術醫生術前準備提供了幫助。

3.2 手術入路選擇

肱骨髁間骨折手術入路方法多，爭議也大。肱三頭肌舌型肌瓣入路對肘關節前方和遠端顯露較差，且對肱三頭肌的血供影響極大，同時由于是圓弧形切斷肌肉，傷及神經分支的機會亦較大，術后會引起肌肉的瘢痕愈合限制了術后的早期功能鍛煉，影響肘關節功能恢復［3］，本組5例采用該入路，術后療效2例評定為差 。尺骨鷹嘴截骨顯露效果最充分［4］，但此入路的缺點有：1）人為造成另一部位骨折，不易被患者家屬接受；2）操作易致關節內骨折及軟骨面損傷，增加創傷性骨關節炎的發生概率；3）截骨處骨折不愈合及內固定松動，尺骨鷹嘴骨折愈合后遮擋了肱骨髁間內固定物，使其不易取出。本研究中34例患者行尺骨鷹嘴截骨入路，術中顯露效果良好，利于手術操作，術后未出現截骨不愈合。為了減少尺骨鷹嘴截骨所產生的并發癥，筆者認為尺骨鷹嘴骨折的解剖復位及有效內固定是關鍵。張馳等［5］認為，肱三頭肌劈開入路可以獲得與尺骨鷹嘴截骨入路相同的顯露效果。肱三頭肌兩側入路雖然對伸肘機制幾乎沒有影響，但其對肱骨滑車的顯露有一定的局限，故只適用部分類型的骨折和肌肉較為薄弱的部分女性患者［6］，本組7例采用兩側入路均為C1型及C2型骨折患者，有2例C3型骨折，術中因兩側入路顯露局限改行尺骨鷹嘴截骨入路。筆者認為該入路有一定的局限性。

3.3 內固定材料的選擇及手術方法

肱骨髁間骨折是一種比較難處理的關節內骨折，由于碎骨塊大小不一，且常出現旋轉、分離移位，故手術難度大。傳統的內固定治療多采用克氏針、張力帶、松質骨螺釘、骨栓或髁上短鋼板進行固定，目前可吸收材料應用廣泛，對關節內粉碎性骨折可以備用可吸收螺釘及可吸收棒。

手術復位固定應遵循先固定髁間骨折再固定髁上骨折的原則。C1型、C2型單純關節內骨折，髁間骨折塊筆者采用1枚或2枚空心踝螺釘在克氏針導向下固定髁間骨折塊取得良好效果。C3型復雜關節內骨折，可先用克氏針重建肱骨滑車和肱骨小頭，用全螺紋螺釘結合克氏針固定髁間骨折塊。對滑車部有骨缺損的骨折首先要植骨，不能植骨者應選用全螺紋螺釘而非拉力螺釘固定，這樣可維持滑車部的寬度，否則會造成滑車變窄，影響對合關系。髁上骨折，通常采用雙鋼板固定，外側選用3.5 mm重建鋼板，內側選用3.5 mm重建鋼板或1／3管型鋼板。一般認為雙鋼板互成90°放置于肱骨后外側和內側，固定的剛度和抗疲勞度最強，臨床療效最佳［7］。但生物力學更支持平行放置鋼板的固定方式［8］。黃雷等［9］認為雙鋼板呈“八”字形置于內外兩柱的后側也可以獲得牢固的固定效果，而且這種方式操作相對簡便，也避免了因對側軟組織的剝離而加重對骨骼血運的破壞。本組有6例內側鋼板置于后側，但內側柱鋼板放置范圍局限。

3.4 術后并發癥的預防

肱骨髁間骨折累及肘關節，治療難度大，并發癥相對較多，主要為肘關節攣縮、骨性關節炎、尺神經病變、異位骨化、骨折的畸形愈合及不愈合等。術后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術后肘關節功能恢復的關鍵步驟，長時間制動是不能取得滿意結果［10］。骨折解剖復位及堅強固定是術后能夠早期進行功能鍛煉的基礎。對于骨質疏松及固定欠充分的患者應適當延長石膏固定時間，過早功能鍛煉會導致內固定失敗及骨不愈合，骨不愈合的處理比肘關節僵硬的處理要困難的多［11］。鷹嘴截骨可能出現截骨部位的骨不連，應用尖端指向遠側的“V”形截骨可增加截骨面的接觸面積以降低該并發癥的發生率［12］。

尺神經病變多數是神經功能性損傷，有的是由于手術時過度牽拉造成的，也有的是因為骨折不愈合、肘關節攣縮等原因使尺神經被纖維組織固定在內上髁處所致。筆者認為，肱骨遠端雙柱骨折常規行尺神經移位術，可減少尺神經麻痹的發生率，術中牽拉和原創傷導致的尺神經挫傷或異物刺激都是行尺神經前移的指征。一般認為尺神經前移能避免金屬內固定物的機械刺激和瘢痕粘連、卡壓，對需二次手術取出內固定的患者，行尺神經前移術可以避免再次解剖尺神經，避免其損傷。本組病例中行尺神經前移術患者，術后無尺神經受壓癥狀，未行尺神經前置病例中，有2例出現尺神經炎。

總之，肱骨髁間骨折治療難度高，尺骨鷹嘴截骨入路顯露最充分，有利于手術操作；雙鋼板固定可以獲得牢固的固定，利于患者早期進行功能鍛煉，提高療效。

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