瑞芬太尼聯合異丙酚在高血壓腦出血急診開顱術的應用

戴寒英，杜建維

（南昌大學第一附屬醫院麻醉科，南昌330006）

隨著高血壓患者逐年的增多，高血壓腦出血急診開顱術病例也呈上升趨勢。2006年1月至2010年6月南昌大學第一附屬醫院應用瑞芬太尼聯合異丙酚全憑靜脈麻醉用于高血壓腦出血急診開顱術患者182例，取得較好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院治療的高血壓顱內出血患者182例，均經螺旋CT或MRI確診。其中男101例，女81例，年齡32～76歲，體質量45～87 kg，均有明確的高血壓病史。其中基底核區出血102例，小腦出血41例，其他部位出血39例；堅持服用降壓藥者139例，間接服用降壓藥者43例。患有冠心病者11例，心電圖ST－T改變者93例，肝腎功能障礙者7例。182例患者均有意識障礙，其中意識模糊者107例，淺昏迷者59例，深昏迷者16例。

1.2 麻醉方法及術中監測

患者入手術室后即面罩給氧，開放靜脈通道并行左橈動脈穿刺置管，均用Dash 3000多參數監護儀監測HR、SPO2、ECG及有創血壓。麻醉前用藥：長托寧0.5 mg肌內注射。全身麻醉誘導用藥：咪唑安定0.06～0.08 mg，異丙酚1.5～2 mg·kg－1，阿曲庫銨0.5 mg·kg－1，芬太尼0.04～0.05 mg·kg－1，靜脈注射。接Drag麻醉機行控制呼吸：VT 8～10 mg·kg－1，頻率12次·min－1，吸呼比1∶2，維持呼吸末CO2分壓4.00～4.27 kPa。術中麻醉維持用藥：異丙酚5～7 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼5～10 mg·kg－1·h－1，阿曲庫銨0.5 mg·kg－1·h－1，微量泵靜脈泵注。

1.3 麻醉術中管理

麻醉前開放靜脈通道，先輸入長源雪安500 m L，其后根據情況輸注乳酸林格氏液、20%甘露醇、庫血。術中麻醉深度以調整異丙酚與瑞芬太尼的泵速度維持血壓及心率的穩定（以術前血壓為準，血壓下降幅度＞20%、＜40%，心率介于50～90次·min－1不作處理），有利于手術為度。手術結束前待頭皮縫合時停用阿曲庫銨泵注，頭皮縫合好后停異丙酚及瑞芬太尼泵注。有冠心病及ST－T段改變者停用麻醉藥后用硝酸甘油微泵維持血壓平穩，其余患者血壓高于術前血壓者，采用尼卡地平1 mg靜脈推注。

2 結果

182例患者麻醉誘導、全身麻醉插管過程均順利，術中心率均偏慢，＜70次·min－1者168例（92.3%），≥70次·min－1者14例，血壓維持平穩。手術結束后所有病例均恢復良好的自主呼吸。151例有神志反應者吸痰后拔除氣管導管；19例恢復自主呼吸，但神志不清，Sp O2＞96%，帶氣管導管回病房；12例呼吸恢復，但Sp O2＜90%，帶氣管導管回ICU病房呼吸支持。

3 討論

高血壓腦出血患者起病急、病情重，常伴有高血壓及顱內高壓等癥狀，早期急診開顱血腫清除術可降低顱內壓，使受壓的神經有恢復的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發性病變，可提高患者的生存質量。患者術前因有高血壓及高顱壓，加上麻醉誘導時的氣管插管，手術中的上頭架、鉆孔、掀骨瓣等操作均有強烈剌激，這些均可激發交感神經系統，使血壓進一步升高、心率增快，對高血壓腦出血患者極為不利［1］，所以麻醉和手術期間應保證心血管系統平穩，降低應激反應和降低顱內壓，避免因麻醉藥物應用不當致腦血管擴張、顱內壓增高或應激反應過大導致血壓進一步升高，從而加重病情甚至造成腦疝形成。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮痛藥，有起效快、作用時間短、恢復迅速、可控性好等優點，呈時－量相關、半衰期恒定、靜脈用藥無蓄積的作用。鎮痛作用強，其鎮痛的效能為芬太尼的1.5～3.0倍，可更大程度地控制圍術期機體的應激反應程度［2］。持續微泵連續給藥調節靈活，能平穩地維持有效的藥物濃度，從而使麻醉過程更加平穩。異丙酚起效迅速，麻醉平穩，蘇醒完全，可以在麻醉誘導時很好地抑制氣管插管所致的心血管反應。同時使腦血管阻力增加，腦血流減少，降低腦氧代謝及降低顱內壓作用，且有較強的抗氧化功能，從而達到腦保護作用［3］。瑞芬太尼聯合異丙酚微泵給藥可以很好地控制血壓，適用于開顱血腫清除術。本研究中所有患者術中血壓、心率較穩定，停藥后藥物不影響患者的自主呼吸及神志變化。

高血壓腦出血患者常合并有冠心病及心肌缺血，術中血壓平穩顯得十分重要。臨床實驗證明：異丙酚有抗脂質過氧化作用，能消除氧自由基，防止鈣超載；異丙酚能增加內皮細胞釋放NO，擴張冠狀動脈，保證心肌血供，故控制性降壓時不會引起心肌缺血，還具有心臟保護作用［4］。瑞芬太尼能興奮中樞迷走神經和直接擴張外周血管平滑肌導致血壓降低［5］，心率減慢及血壓平穩有利于心肌缺血患者，本研究中182例患者無一例發生嚴重高血壓及心律失常，術后呼吸功能均恢復良好。

總之，瑞芬太尼聯合異丙酚微泵推注，有利于術中充分鎮痛及鎮靜，無須手術結束前逐漸減量或提前停藥，用于高血壓腦出血急診開顱術中有一定優勢。

［1］ 王忠誠.神經外科學［M］.2版.武漢：湖北科學技術出版社，1998：686.

［2］ 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性評價［J］.中華麻醉學雜志，2003，23（4）：245－248.

［3］ 何欣燁，胡剛，葉妙琴，等.異丙酚全憑靜脈麻醉對顱腦損傷的腦保護效應［J］.中國實用醫學研究雜志，2004，3（3）：233－235.

［4］ 周少麗，馬武華，陳秉學.異丙酚對心血管系統的影響［J］.國外醫學：麻醉學與復蘇分冊，2002，23（6）：329－331.

［5］ 耿志宇，許幸.雷芬太尼麻醉中應注意的若干問題［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（11）：883.