經皮腎鏡碎石術并發出血9例報告

張春明，劉振華

（吉安市中心人民醫院泌尿外科，江西 吉安343000）

采用經皮腎鏡碎石技術（PCNL）處理腎結石尤其是復雜性腎結石，因具有創傷小、恢復快、清石率高的特點，日益受到廣大患者的歡迎。如何恰當處理經皮腎鏡術中、術后的嚴重出血，成為泌尿外科醫師日益關注的問題[1]。2005年8月至2010年7月吉安市中心人民醫院泌尿外科采用PCNL治療腎結石患者312例，術中、術后出現嚴重出血者9例，經保守和介入治療，均取得較好的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院采用PCNL治療的312例腎結石患者中并發嚴重出血者9例（2.88%），男7例，女2例，年齡22～72歲，平均42.3歲。結石直徑為15～35 mm，平均24.4 mm，均為多發結石，結石分布于各中盞及下盞。其中伴有雙側腎結石者2例。既往有腎開放取石術者1例，曾多次行體外沖擊波碎石（ESWL）者1例，腎實質厚度＞2 cm者3例，結石梗阻合并感染積膿者2例。

1.2 治療方法

均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者先取截石位，行患側輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水并留置導尿，然后改俯臥位，患者腹區墊高，便于術中穿刺操作。采用B超定位，根據結石位置建立經皮腎通道，通常取11肋間或12肋下與腋后線交點為穿刺點，B超定位，18 G穿刺針刺入目標腎盞，尿液流出后退出針芯，置入安全導絲，用筋膜擴張器由F8擴張至F18，再置入硬型輸尿管鏡，采用大功率鈥激光碎石或氣壓彈道碎石術，取石后常規順行留置雙J管及腎造瘺管。

2 結果

9例患者均一次性穿刺成功，為單通道取石或雙通道取石，手術時間62～138 min，平均100 min，其中2例雙腎多發結石同時行雙側腎結石手術（1例既往有雙側腎開放取石史）。術后出血時間為1～10 d，平均4 d。臨床表現為：突發持續血尿，顏色呈鮮紅色，術后血紅蛋白較術前下降幅度40～70 g·L－1，均先臥床制動，給予夾畢造瘺管1～2 h，靜脈給予止血藥物、擴容、輸血；形成血凝塊伴排尿困難者給予生理鹽水沖洗膀胱。7例患者經上述治療后血尿消失，癥狀緩解，住院時間14 d，痊愈出院；2例患者經保守治療無效，立即急診行腎動脈造影，采用Seldinger法穿刺右側股動脈，超選擇插管至腎動脈或腎段動脈行數字減影血管造影（DSA）檢查，進一步超選插管至腎分支動脈出血口，以明膠海綿或彈簧圈進行栓塞止血，止血效果明顯，24 h后造瘺管引流液顏色轉清，血尿等癥狀消失，全身情況改善，復查血紅蛋白及血肌酐顯示正常。住院10 d，痊愈出院。

3 討論

隨著經皮腎鏡技術及腔內碎石技術的不斷提高及完善，PCNL作為復雜性腎結石的首選治療方法已廣泛應用于臨床，但其也存在并發癥，如出血、鄰近臟器損傷等[2]。術后大出血是經皮腎鏡最嚴重的并發癥之一。Stoller M.L.等[3]報道：PCNL術中、術后發生大出血的概率是3%，嚴重出血可以發生在腎臟穿刺、通道擴張、腎鏡操作等任何一個環節或術后早期，嚴重出血已成為經皮腎鏡后顧之憂，如何預防和處理該并發癥是臨床醫師棘手的問題。

3.1 穿刺定位

目前穿刺定位多采用X線和B超2種方法。X線定位因為是平面圖像，且無法判斷腎臟位置的深與淺及穿刺針是否在腎臟。本研究中筆者選擇B超定位，B超定位在選擇目標腎盞、引導穿刺方面有諸多優點，可以提供穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系、腎實質的厚度，穿刺入針的角度、方向及深度，增加了腎穿刺的準確性，減少了穿刺擴張通道的失血量[4]。穿刺部位的選擇應在腎臟后外側，經中盞或下盞遠離腎門的“無血管區”，此處進針相對損傷小。對無積水腎臟，穿刺風險加大，因腎實質增厚時，腎臟血供亦增加，更容易損傷血管，筆者認為對無積水腎臟，術前應行CT三維重建，了解腎臟的血管分布，以減少出血風險。

3.2 工作通道的建立

工作通道的擴張成功與否是術中、術后出血的重要因素。穿刺成功后，先用筋膜擴張器擴張，擴張時力量不能太大，把握好深度，不能過深，否則可以引起對側腎實質損傷出血。若擴張深度不夠，可以置入輸尿管鏡觀察，將其擴張鞘推入集合系統。腎實質因大口徑擴張而易造成的腎實質撕裂，但小口徑操作通道較小，操作不便，降低了結石清除效率，增加了手術時間。

3.3 操作注意事項

操作應輕柔，尤其是有開放手術病史及多次體外沖擊波碎石的患者，因其腎臟與周圍組織粘連而相對固定，若一味追求清石率，輸尿管鏡擺動幅度過大，則可以引起腎盞頸撕裂[5]；對于存在于視野死角的結石，若力量過大，勉強進入腎盞，也可以發生腎盞損傷出現大出血，此類患者不能勉強取石，可保留通道2次取石或B超引導下建立第2通道。對于質地堅硬的結石，自然手術時間延長，筆者認為，使用氣壓彈道碎石，清石效率會提高。本研究中有2例患者穿刺后發現有膿液引出，腎盞黏膜充血水腫，碎石后黏膜撕裂出血，經保守治療好轉，筆者認為，此類患者應保留通道充分引流，適當運用抗生素，待水腫完全消失后再進行清石。

3.4 出血的處理

應嚴密觀察患者出血情況，早期發現并采取有效措施，包括術中、術后使用止血藥物、輸血，術后避免早期下床活動、保持尿管通暢、絕對臥床等；若膀胱內出現血凝塊，及時進行膀胱沖洗，并同時夾畢造瘺管1～6 h，通過上述治療，多數患者均可以達到止血的目的。若患者經上述治療后未見明顯好轉或血尿反復發作，應考慮到損傷動脈的可能，此時應果斷行介入栓塞治療[6]，其治療效果確實可靠，因選擇性高，不會引起腎功損害。本研究中有2例患者保守治療無效，采用DSA下栓塞出血的腎分支動脈，其中1例雙側結石的患者同時出現雙側出血，行雙側出血的分支腎動脈栓塞，24 h后造瘺管顏色轉清，血尿消失，復查腎功顯示正常。

綜上所述，術中出現操作并發癥、腎實質厚度較厚、既往有腎切開取石手術史、手術時間過長、結石體積較大并質地較硬、感染、多次ESWL均能增加出血量，一旦發生嚴重出血，經夾閉造瘺管、止血、輸血等保守治療無效，選擇超選擇腎動脈介入栓塞技術治療經皮腎鏡碎石術并發嚴重出血，是安全有效的，而且能最大程度地保留腎組織和保護腎功能。

[1] 何永忠，劉建河，曾國華，等。微創經皮腎鏡取石術后遲發出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志，2007，27（6）：371－373.

[2] 梁卓寅，曾國華，吳文起，等.經皮腎穿刺術后出血原因和介入栓塞治療[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2007，1（2）：10.

[3] Stoller M L，Volf J S Jr，St Lezin M A.Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol，1994，152（6pt 1）：1977－1981.

[4] 洪麗艷，張秋風，董君，超聲引導經皮穿刺的臨床體會[J].中國醫藥指南，2009，7（3）：112－113.

[5] 吳開俊.經皮腎鏡取石術值得關注的問題[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：653－655.

[6] 李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石：20年經驗[J].北京大學學報：醫學版，2004，36（2）：124－126.