跟骨鋼板治療跟骨關節內骨折的療效

邱傳軍,鄭建國,張躍林

(上饒市立醫院骨科,江西上饒334000)

跟骨骨折是臨床上常見的一種骨折,多為高處墜落后跟骨受到直接暴力壓縮所致,可以造成跟骨嚴重壓縮、破裂和增寬。跟骨骨折的治療方法很多,非手術治療難以解剖復位,外形及功能恢復達不到滿意療效。2003年10月至2010年12月上饒市立醫院采用跟骨鋼板治療62例跟骨關節內骨折,取得滿意療效。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組62例,男 40例,女22例,年齡18～53歲,平均31歲。受傷原因:高處墜落傷38例,交通傷21例,其它原因3例。均為累計關節面的新鮮骨折。按Sanders分型[1]:Ⅱ型 32例,Ⅲ型 23例,Ⅳ型7例。受傷至手術時間1～14 d,其中急診手術7例。

1.2 手術方法

在硬膜外麻醉下,雙側者取平臥,單側者取健側臥位。均采用外側“L”形切口,自外踝尖水平上4～6 cm、腓骨緣后1.0～1.5 cm 始,縱形向下,至底處外側皮膚交接處轉向前,達第5跖骨基底上緣。切開皮膚、皮下組織。勿行皮下剝離,盡量避免損傷皮膚的血運,避免用拉鉤牽引皮膚,減少皮膚壞死,注意保護腓腸神經。自跟骨表面剝離腓骨長、短肌腱,銳刀直接緊貼跟骨外側壁,將皮膚、皮下等軟組織整塊向上剝離,顯露跟骨外側壁,用3枚2.0 mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭及舟狀骨,充分暴露距下關節面、跟骰關節面。柔和恰當地將塌陷的關節面撬起至骨折復位,依次恢復后關節面和距下關節、B-h ler角和Gissane角,以及跟骨的長寬高度,用克氏針臨時固定,選用合適的跟骨鈦鋼板固定。均未予以植骨。C型臂機透視或攝片,觀察跟骨復位后情況。

1.3 術后處理

常規放置負壓引流管48 h,常規使用抗生素、脫水劑,2周拆線,滲出超過1周者,適當延長拆線時間,抬高患肢3～5 d,24 h后足趾被動活動,48 h后行趾、踝主動活動。

2 結果

全部患者均獲隨訪,時間3～36個月,平均14個月。骨折均在6～8個月內愈合。無B-hler角、Gissane角以及高度丟失現象,無鋼板螺絲斷裂;切口延遲愈合 5例,感染2例,經換藥4～6周愈合,無皮瓣壞死。按M ary land足部評分系統[1]進行功能評定:優 43例,良 14例,可 5例。

3 討論

目前跟骨骨折的治療方法可歸納為2種:非手術治療和手術治療。非手術治療適用于無移位或少量移位、年齡較大、全身疾病不再適合手術治療以及不愿手術治療者,但非手術治療后多數患者留有足跟增寬、足弓消失和足外翻畸形。對于跟骨粉碎、關節面塌陷、外側壁移位的骨折,手術治療是最佳選擇,手術治療在恢復跟骨解剖結構、預防遠期并發癥等方面效果明顯,筆者認為跟骨關節內骨折和其他關節骨折的治療一樣,必須做到關節面的解剖復位、堅強內固定,恢復跟骨平整的關節面,恢復跟骨的高度和寬度,為早期功能鍛煉創造條件,爭取最大限度的恢復功能。S.Bajammal等[2]認為手術治療和非手術治療在功能恢復和疼痛方面二者沒有明顯區別,但是手術治療在回歸工作、足部變形和遠期因并發癥行關節固定術的概率方面明顯優于后者,因此對于跟骨骨折,采用切開復位內固定是治療SandersⅡ型以上跟骨骨折的首選。

手術復位固定的關鍵和要點在于:重建跟骨外側壁,恢復跟骨形狀、高度和關節面平整,特別是后、中關節面平整最為重要[3],筆者認為術中注意以下幾點,可以得到更滿意的復位固定:1)先行距下關節面復位。通過內翻跟骨,擴大關節間隙,活頁狀翻開外側壁骨塊,直視下詳細探明關節內骨塊、內側壁、載距突,以距骨下后關節面為基準進行復位,用克氏針橫向或縱向維持,恢復B-hler角、Gissane角和跟骨高度。2)跟骨體骨折可在結節部橫穿骨固定,將骨塊向后下牽引復位,恢復B-hler角和跟骨長度。3)復位外側壁骨塊,并向內擠壓,恢復外側壁形態和跟骨寬度。4)放置可塑性跟骨鈦板,重建外側壁,充分利用內側壁、載距突骨相對完整和穩定性,利用“船體甲板”原理,進行“夾持”與支撐固定。5)術中透視或攝片了解復位及固定情況,必要時進行調整。

皮膚軟組織的處理是手術成功的一個關鍵。由于跟骨周圍皮膚軟組織較特殊的解剖結構及手術皮瓣的剝離與鋼板的放置,致使切口易感染切口難愈合[4],有報道感染率較高,達26.5%[5];皮瓣易壞死且難修復,甚至導致手術失敗。本組2例感染,均為壓砸傷致開放性骨折患者;延遲愈合5例,均為滲出時間較長的患者,無皮瓣壞死病例。筆者認為應重視圍手術期的處理、手術操作的損傷和患者全身情況,進一步降低感染和壞死的發生率。

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