急性肺水腫的救治體會

溫運昌

急性肺水腫是一種危及生命的急癥，發病迅速，搶救難度大，病死率高，應積極迅速搶救。為探討急性肺水腫的急診特點及救治措施，以進一步提高本病的診療水平，我們在常規治療的同時，使用呼吸機進行有創機械通氣救治72例嚴重肺水腫患者，療效明顯，值得臨床推廣，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年7月—2010年12月急診入院的嚴重肺水腫患者72例。其中男55例，女17例，年齡18～66歲，平均58.4歲。基礎性疾病為:急性心肌梗死24例，高血壓心臟病19例，急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)12例，風濕性心臟病7例，急性有機磷農藥中毒 (AOPP)6例，溺水2例，電擊傷2例。

1.2 臨床特點 72例患者均表現為極度呼吸困難，咯粉紅色或白色泡沫樣痰等癥狀;體查見意識模糊49例 (68.1%)，大汗淋漓56例 (77.8%)，紫紺69例 (95.8%)，雙肺布滿濕啰音72例 (100%)，心率增快達126～138次/min者72例(100%)。X線檢查見肺野透光度下降72例 (100%)，肺門影增粗70例 (97.2%)，心界擴大38例 (52.8%)。行動脈血氣分析，均有低氧血癥 (動脈血氧分壓低于8.0kPa)。

1.3 救治方法 按照1998年中國人民解放軍總后勤部制訂診斷標準［1］，符合急性肺水腫診斷，當即常規給予吸氧 (3～6L/min)。對于心源性急性肺水腫，則通過酒精吸氧，應用正性肌力藥以增強心肌收縮力 (西地蘭0.2～0.6mg稀釋后靜脈注射)，結合血管擴張劑 (硝酸甘油10～40μg/min或硝普鈉15～75μg/min靜脈滴注)及利尿劑 (呋塞米20～80mg靜脈注射)以降低心臟前、后負荷。伴低血壓者應用升壓藥多巴胺4～10μg/(kg·min)和 (或)間羥胺2～5μg/(kg·min)稀釋后靜脈滴注，肺部有哮鳴音者應用止喘藥 (氨茶堿、喘定等)。對無絕對禁忌證的患者給予嗎啡5～10mg皮下注射或3～5mg靜脈注射。有機磷中毒引起的急性肺水腫給予阿托品(保持阿托品化)及解磷定等治療。

因救治的72例急性肺水腫患者均伴有嚴重呼吸衰竭，經鼻導管或面罩吸氧不能緩解，予以氣管插管人工機械通氣(氣道內正壓呼吸或呼氣末正壓呼吸)。呼吸模式為容量控制通氣，呼吸頻率12～16次/min，呼吸比1:1.5～2.0，潮氣量8～10ml/kg，吸氧濃度 ＞60%，吸氣末正壓 (PEEP)5～10cmH2O。

2 結果

2.1 主要監護指標變化情況 60例 (83.3%)心率恢復至70～110次/min，56例 (77.8%)呼吸恢復至20～25次/min，51例 (70.8%)血壓恢復至90～140/60～95mmHg，復查動脈血氣分析，其中51例 (70.8%)恢復正常。

2.2 救治療效 72例患者經過搶救，51例 (70.8%)搶救成功，死亡21例 (29.2%)。搶救成功的患者臨床癥狀均明顯緩解，呼吸困難好轉，口唇紫紺及肺部啰音消失。

3 討論

3.1 急性肺水腫的救治理論 急性肺水腫是由于肺間質及肺泡內有不正常的體液積存，其發生可以是急性的，廣泛的，若不立即處理可以致死。幸存者多因缺氧時間較長，留有不同程度的缺氧性腦病后遺癥。過去認為，有創正壓機械通氣可能加重心臟負荷及耗氧量，特別是急性心肌梗死時可加重冠狀動脈缺血，擴大梗死面積。近年來，這種觀點已有改變，認為機械正壓通氣利于克服呼吸道阻力，改善通氣，給予一定PEEP可擴張呼吸道和肺泡，增加功能殘氣量和有效氣體交換面積，減少肺內分流，有效改善低氧血癥;肺泡內正壓對肺間質有擠壓作用，可減少血漿的滲出，利于肺間質水腫的消退;同時避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗和酸中毒，缺氧和酸中毒改善后，心肌收縮力增強，藥物能充分顯效。

3.2 搶救時應注意的問題 (1)由于病情危急，應盡快做出診斷。(2)床邊心電、血壓、SpO2、尿量、中心靜脈壓的監測對搶救治療效果及用藥安全有重要的指導意義，應盡快建立上述監測。(3)對于心源性急性肺水腫，強心、利尿、擴血管等措施都是非常必要的，但急性心肌梗死患者病初24h內慎用西地蘭等強心藥，以免增強心肌耗氧量，引起梗死面積擴大，甚至出現泵衰竭，有快速心房纖顫者則可少量應用西地蘭。(4)對于急性肺水腫患者禁用高壓氧。因高壓氧吸入后可損傷肺泡壁，引起水腫、增厚、灶性肺不張與透明膜形成［2］，造成肺通氣和換氣功能障礙;另外，內分泌系統在高壓氧作用下，反射性興奮垂體、腎上腺等內分泌腺分泌大量ACTH、TSH及兒茶酚胺等血管活性物質，引起嚴重的應激反應及肺動脈痙攣，造成肺組織缺血，肺毛細血管通透性增強，加重肺水腫。(5)應用呼吸興奮劑的患者，呼吸好轉后應及時減量，以免呼吸過快增加耗氧量。(6)對有機磷中毒引起的急性肺水腫，應立即行氣管插管后徹底洗胃，不要因為需要洗胃而延誤了氣管插管的時機。

3.3 人工機械通氣的有效性 大多數急性肺水腫患者可以找到誘發因素，在常規治療的同時，盡快糾正低氧血癥的有效方法是及時進行氣管插管和機械通氣［3］。急診急性肺水腫因缺氧時間長，肺泡水腫程度重，一般氧療效果差，常需氣管插管、呼吸機輔助呼吸。機械通氣迅速改善氧彌散，糾正低氧血癥和酸中毒，減少呼吸肌做功，胸腔內正壓可減少左心室負荷，有利于改善心力衰竭，同時肺泡內壓增加可減少肺水腫時的液體外滲［4－5］。本組72例應用呼吸機持續氣道內正壓或呼氣末正壓方式通氣，迅速糾正低氧血癥，獲得較高的搶救成功率。其中6例AOPP患者出現肺水腫時，及時進行有創機械通氣，既能避免呼吸功能不全發展為嚴重缺氧性呼吸衰竭及腦死亡，也為AOPP的搶救贏得寶貴的時間。2例溺水患者經氣管插管后，從插管中引出大量水腫液，有效地改善通氣和換氣功能。

本組死亡21例，除了3例死于泵衰竭，1例死于嚴重腦損傷外，其余均由于發病到就診住院時間過長，不能及時建立人工氣道和靜脈通道。通過觀察，本組有創機械通氣治療急性肺水腫后的臨床癥狀和血氣分析指標明顯改善，搶救成功率高，證實有創正壓機械通氣是治療急性肺水腫的一種有效措施。因此在搶救嚴重肺水腫患者時，應在常規治療的同時，盡早使用有創機械通氣。

1 孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準 ［M］.2版.北京:人民軍醫出版社，1988:2－3.

2 王繼芹，孫克玉，蔡振林.機械通氣在治療急性左心衰竭中的應用價值研究 ［J］.中國急救醫學，2004，24(2):150－151.

3 郭曉東，刁俊龍.有創機械通氣救治急性左心衰合并嚴重肺水腫的臨床探討 ［J］.中國急救醫學，2006，26(12):953－954.

4 張心中.實用肺科診療學 ［M］.濟南:山東科學技術出版社，2001:223.

5 張麗娜，艾宇航.急性呼吸窘迫綜合征患者側臥位通氣與俯臥位通氣的臨床療效觀察［J］.中國急救醫學，2006，26(12):908－910.