有前次剖宮產史產婦再次分娩方式的探討

(上海市長寧區中心醫院，上海200336)

2004年1月～2009年12月，我們對17 955例長寧區中心醫院分娩的孕婦進行了前次剖宮產史(PCS)調查，以探討PCS孕婦再次分娩的處理方式。

一般資料:本組孕婦分娩者17955例，年齡17～45(28.87±2.95)歲，孕周30～43(38.43±2.11)周。對在本院分娩的產婦病史、分娩情況、新生兒情況作回顧性分析，著重對有PCS產婦進行分析，并與無剖宮產史的產婦作比較。采用SPSS12.0統計軟件，兩組百分率對比用χ2檢驗，計量資料比較行t檢驗。P≤0.05為有統計學差異。

結果:①分娩方式:陰道分娩10564例、剖宮產7391例。有PCS的分娩1020例，其中2004年54例、2005年83例、2006年125例、2007年218例、2008年245例、2009年295例，年齡18～43(29.97±2.85)歲，孕齡31～43(38.37±2.15)周。②產前檢查:無產前檢查616例，有產前檢查404例。③新生兒情況:共分娩新生兒1022例，體質量1910～5130g，其中新生兒體質量≤3000g的289例;3001～3500g431例，3501～3999g259例，≥4000g83例。除新生兒重度窒息1例、新生兒死亡1例，余新生兒Apgar評分8～10分。④剖宮產指征:1020例有PCS分娩孕婦中，再次剖宮產(RCS)1002例，其主要剖宮產指征為PCS的815例、胎位異常50例、胎兒窘迫37例、妊娠高血壓病32例、過期妊娠11例、頭盆不稱2例、雙胎2例、其他指征21例。⑤RCS剖宮產方式及新生兒類型:1002例剖宮產中急診剖宮產661例，選擇性剖宮產341例。陰道分娩18例，發生產后出血2例，無子宮破裂及新生兒、孕產婦死亡。⑥有無PCS孕婦分娩方式及妊娠期并發癥比較:有PCS史者RCS1002例，巨大兒83例，過期產15例，胎兒生長受限11例，雙胎2例，產后出血8例，子宮破裂1例，前置胎盤1例，植入性胎盤2例，妊娠期高血壓33例;無PCS史者分別為6389、1213、536、919、523、156、108、1、120、968例，有PCS史者剖宮產率、胎兒生長受限、前置胎盤、植入性胎盤、妊娠期高血壓與無PCS史者比較均有統計學差異(P＜0.05或＜0.01)。

討論:最近調查發現我國的剖宮產率居世界前位，達46.5%，因此對有PCS史的孕產婦再次分娩的研究是婦產科醫師的當務之急。我院2004年以來分娩數不斷上升，剖宮產率也不斷上升，由2004年的41.0%上升到2009年的51.05%。6a中共分娩17955例，其中有PCS史者1020例，占分娩總數的5.68%。6年中我院共有剖宮產7391例，其中有PCS的1002例選擇了RCS。在1002例RCS中其剖宮產指征為PCS的815例、約占全部剖宮產總數的11.03%。可見有PCS史的孕婦RCS是直接影響剖宮產率的重要因素。

我院1020例有PCS的產婦中，RCS占98.20%，陰道分娩僅約1.76%。主要是產科醫生的觀念還是停留在1916年Graigin對古典式剖宮產提出的“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀念上，害怕產程中子宮破裂，將PCS疤痕子宮作為RCS的主要指征，故在與家屬交代病情時，有堅持RCS的傾向。這是造成有PCS史的孕婦幾乎都做了剖宮產的主要原因。而美國經過20a的努力，早已打破了Graigin在1916年的觀點，其PCS再次分娩中的陰道分娩由2%上升到28%。21世紀以來，我國也開始重視這一工作，有報道剖宮產后再次陰道分娩的成功率為35%～92%。PCS已成為產科降低剖宮產率的障礙。

本文中有PCS史的分娩與無PCS史的分娩相比較，巨大兒、早產的發生率均無統計學差異。過期產發生率有PCS史組低于無PCS史組，可能與PCS組98%是RCS，而且是一有宮縮就立即入院急診剖宮有關。雙胎、FGR及妊娠期高血壓疾病發生率低于無PCS史組，其原因有待于進一步探討。本文中有PCS史與無PCS史分娩者產后出血發生率無統計學差別。本文有PCS史的子宮破裂發生率為0.10%、而無PCS者0.06%。與國外報告0.098%～0.006%一致。值得重視的是在有PCS的產婦中前置胎盤、侵入性胎盤發生率明顯高于無PCS患者。本文1例PCS發生前置胎盤并有部分侵入性胎盤，RCS胎兒娩出剝離胎盤時瞬間大量出血，立即做子宮切除，因此有PCS的孕產婦，術前應仔細檢查是否有前置胎盤及侵入性胎盤，并做RCS中大量出血的準備。一般來說，60%～80%有PCS史的產婦可以陰道試產，而我院有PCS中孕婦陰道分娩僅1.76%。美國婦產科協會于1999年發布了剖宮后陰道產(VBAC)的臨床診療指南，并多次作出修訂，明確指出選擇合適的病例進行陰道試產是安全合理的。只要我們樹立VBAC的觀念，遵循VBAC的臨床診療指南，一定能做好VBAC，把剖宮產率降下來。