PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折對比分析

馮浩

(南縣人民醫院 湖南益陽 413200)

我院對2007年7月至2009年10月共收治的68例老年股骨粗隆間骨折患者分別采用PFNA固定和DHS固定的治療方法,現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共68例患者,其中男57例,女11例,年齡60～83歲,平均72歲。左側30例,右側38例。受傷原因:摔跌傷45例,交通傷及其他原因所致傷23例。骨折類型按AO分類:A1型13例,A2型44例,A3型11例。47例合并內科疾病:冠心病、高血壓病、糖尿病、腦血栓后遺偏癱、老年性癡呆癥等。手術時間為傷后3～12d,平均6.8d。隨機分為2組:PFNA組33例與DHS組35例,2組在性別、年齡、AO分類、并發癥、手術時間等均無差異。

1.2 手術方法

PFNA組:手術在全麻或硬膜外麻醉下進行,患者仰臥,進行牽引復位,C型臂X線機透視正側位位置滿意后,在粗隆以上5～10cm范圍內做1個3～5cm的外側切口,觸到大粗隆尖內側0.5cm處作為進針點,插入導針。沿導針充分擴髓,輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊,切忌暴力,以免導致骨折移位或醫源性骨折。根據經過主釘打入股骨頭內的螺旋刀片位置調整主釘的插入深度,螺旋刀片應位于股骨頸的中下半部分,但不要緊壓股骨矩,否則不易打入。主釘位置滿意后,連接側方瞄準器,經過瞄準器插入保護套筒,然后經套筒插入股骨頸內導針,直至關節面下5mm,測深,擴外側皮質,將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入標記好的深度,鎖定螺旋刀片。然后打入遠端鎖定螺釘,根據患者情況選擇靜態或動態鎖定。拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽,再次透視證實位置滿意,固定牢固后,沖洗切口并逐層關閉傷口,結束手術。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術時間和出血量。

DHS組:采用全麻或硬膜外麻醉,患者平臥,取患肢輕度內旋位,患側臂部略墊高。根據X線片及骨折類型選擇合適DHS螺釘長度、鋼板長度。電視X線機監控下行牽引外展、內旋位閉合復位,復位滿意后,牽引下維持頸干角,選擇股骨大粗隆頂點向下做股骨干外側縱行切口,在大粗隆頂點下方約2cm處用135°頸干定位器定位,選外側皮質前后位中點,從導針孔前傾10～15°鉆入直徑2.5mm的內固定導針,導針深達股骨頭關節面下0.5cm,以防擴孔使導針脫出,使導針居中或偏后,再從大粗隆向髖臼鉆l枚導針做臨時固定,防止旋轉,C型臂X線機下定位,測定導針進入的深度,選取合適長短的DHS螺釘,調整三聯擴孔器,沿導針進行擴孔、攻絲、擰入DHS加壓螺釘,螺釘釘尖距離股骨頭皮質在1.5～2cm以內。拔出導針,套入適當長度的套筒鋼板,用螺釘將鋼板與股骨干皮質相固定,最后將加壓螺帽擰入加壓螺釘尾孔內。術畢在C型臂機下確定DHS的合適位置。記錄從開始切口到縫合切口完畢的手術時間和出血量。

1.3 術后處理

常規應用抗骨質疏松藥物益蓋寧,應用低分子肝素鈣(速避凝)預防術后下肢深靜脈血栓形成。骨折位置穩定,移位不明顯,術后可不做皮牽引,切口引流量＜50mL。可拔引流管。術后1d行股四頭肌鍛煉,術后4d起行髖、膝、踝三關節的被動活動,1周可在床上半坐位或坐起,對于身體條件較好的患者,4周扶拐下地活動,部分負重。其他患者8～10周攝X線片見有骨痂形成后方可去拐負重活動。

表1 PFNA、DHS治療老年股骨粗隆間骨折的手術對比[(±s),例(%)]

表1 PFNA、DHS治療老年股骨粗隆間骨折的手術對比[(±s),例(%)]

注:2組對比,手術時間、術中出血量,PFNA組明顯少于DHS組,P＜0.01,有差異性;骨折愈合時間與術后髖關節評分,2組無差異性,P＞0.05

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1.4 觀察指標

用統計學軟件SPSS 13.0進行統計分析。比較2組手術方法的手術時間,術中出血量,隨訪患者的骨折愈合時間。

2 結果

本組病例均得到有效隨訪,隨訪時間6～24個月,平均15個月。2組患者均無術后下肢深靜脈血栓形成,無一例死亡。但DHS組出現3例術后并發癥:內固定斷裂失效、髖內翻、股骨干骨折各1例。功能評定:根據骨折愈合情況及患者是否滿意分為優、良、差3級[1]。優:髖關節屈曲達到110～150°,無髖內翻或外翻畸形,骨折愈合,股骨頭無壞死,行走無疼痛;良:髖關節屈曲達到90～110°,髖關節輕度內翻,行走無疼;差:髖關節屈曲＜90°,有重度髖內翻及外旋畸形,髖關節功能明顯受限,需扶拐行走。

2.1 2組手術記錄指標(表1)

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型,致傷原因以較小外力作用下低能量跌落傷為主。在無手術禁忌證的情況下應當盡早手術治療。

DHS動力髖螺釘屬于髓外固定,適用于順粗隆間骨折,但逆粗隆間骨折(A3型),因動力髖螺釘不能對骨折線起到滑動加壓作用,不利于骨折的穩定和愈合,應用時須慎重。對于小轉子移位者,AO認為小轉子的骨小梁對股骨距有一定支撐作用,同時小轉子為髂腰肌的附著處,髂腰肌又是主要的屈髖肌肉,應盡可能建立股骨上端后內側穩定,而不能只依靠動力髖螺釘維持穩定。不固定小轉子將影響屈髖功能,遠期將導致髖內翻畸形,因此,盡可能使小轉子復位,可用1枚拉力螺釘固定。對于嚴重骨質疏松病例,可不用絲錐攻絲,盡可能一次性完成螺釘擰入,以免引起內固定不穩。

PFNA是在PFN基礎上改進的新一代產品,PFNA主針頂端有6°的外翻弧度能夠使主釘順利地插入,PFNA螺旋刀片芯的直徑是逐漸增加的,從而確保填壓骨質。當打入PFNA螺旋刀片時,可以很明顯地感覺到填壓的過程,在骨質很疏松的患者中也是如此。生物學實驗證明,PFNA螺旋刀片抗旋轉穩定性和2枚螺釘系統相似。但是螺旋刀片本身不能加壓,這要求術前需要更好的復位,在術中需要透視下擴轉到股骨頭軟骨下骨0.5～1.0cm處,否則打入螺旋刀片時易導致骨折部位的分離。在PFNA系統中,取出螺旋刀片手柄就可以自動鎖定,不僅簡單可靠而且還節約了手術時間。此外螺旋刀片增加了與骨質的接觸面積,使其能夠承受更大的支撐力,其抗切割能力也要強于螺釘系統。

總之,PFNA與DHS相比具有操作簡捷,出血少,并發癥少的優點,是治療不穩定型股骨粗隆間骨折的理想方法之一,尤其適用于骨質疏松老年人不穩定的股骨粗隆間骨折。

[1]崔風國,叢皎,李國順.動力髖螺釘治療不穩定型股骨粗隆間骨折[J].中國矯形外科雜志,2008,6:471～472.