新疆維吾爾族彌漫大B細胞淋巴瘤的臨床特征及預后影響因素分析

賈存東，梁莉萍，聞淑娟，古力克孜·吾守爾，趙 兵，劉 煒，白靖平，楊順娥

彌漫大 B細胞淋巴瘤 (diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤 (non－Hodgkin's lymphoma，NHL)最常見的病理亞型，占所有NHL的30%～40%。維吾爾族是新疆維吾爾自治區的主要民族，具有獨特的遺傳背景及風俗習慣。前期研究表明，新疆地區維吾爾族與漢族NHL的發病存在差異［1］，但新疆地區維吾爾族DLBCL的臨床特征及預后尚不明確。本研究分析了新疆地區134例維吾爾族DLBCL患者的臨床特點及可能的預后因素，為進一步的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 入選病例 選擇2000—2009年在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院診治的134例新疆地區維吾爾族DLBCL患者的存檔病歷。入選標準:(1)病理診斷符合2008年WHO造血淋巴組織惡性腫瘤分型系統的診斷標準，且均經新疆醫科大學附屬腫瘤醫院病理科通過形態學及免疫組織化學方法確診為DLBCL;(2)具有較完整的臨床資料，包括患者的一般項目、體格檢查記錄、血液生化檢查、影像學檢查及骨髓穿刺活檢;(3)有較完整的治療情況記錄與隨訪結果。排除標準:(1)病理學診斷無免疫組織化學檢查者及主要臨床資料不完整者;(2)直系三代以內與其他民族通婚者。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床特征及影響預后的因素。

1.2.1 觀察指標 性別、年齡、美國東部腫瘤協作組 (Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)制定的體力狀態(PS)評分、發病部位、Ann Arbor分期、B癥狀、淋巴結外(結外)病變數目、國際預后指數 (international prognostic index，IPI)、腫塊大小 (大腫塊定義為腫塊直徑＞10 cm)、骨髓有無受侵、乳酸脫氫酶 (lactate dehydrogenase，LDH)水平以及治療方式的選擇。

1.2.2 評定標準 PS評分標準:正常活動為0分;癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動為1分;能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間≤50%為2分;腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間＞50%，但還能起床站立，部分生活自理為3分;病重臥床不起為4分;死亡為5分。IPI評定標準:IPI 0～1為低危組;IPI 2為低中危組;IPI 3為中高危組;IPI 4～5為高危組。

1.3 病變部位 確診時64例 (47.8%)患者病變局限于淋巴結內，51例 (38.1%)同時伴有結外侵犯，19例(14.1%)只有結外侵犯。最常侵及的淋巴結依次為:頸部淋巴結、鎖骨上淋巴結、腹股溝淋巴結、腋淋巴結、腹腔淋巴結及縱隔淋巴結。最常見的結外侵犯部位依次為:扁桃體、胃、結腸。

1.4 治療方法 單純化療27例，單純放療20例，放、化療綜合治療86例。化療方案主要為CHOP(CTX、ADM、VCR、PDN)、ECHOP(VP－16、CTX、ADM、VCR 、PDN) 及BEACOP(BLM、VP－16、ADM、CTX、VCR、PDN) 方案等。二線治療方案主要有 CHOP、DHAP(DDP、Ara－C、DXM)、DICE(DXM、IFO、DDP、VP－16)、ESHAP(VP－16、MP、DDP、Ara－C)、ICE(VP－16、CBP、IFO)、MINE(IFO、MIT、VP－16)方案等。其中化療1～2周期者59例，3～4周期者37例，≥5周期者18例。放射治療采用直線加速器或60 CO照射，照射總量為18～60 Gy。

1.5 隨訪 采用門診和電話隨訪，隨訪截止日期為2010－08－31。總生存時間指治療開始日期至死亡、最后隨診日期或截止到觀察日期，均以月為單位。

1.6 統計學方法 采用SPSS 15.0統計軟件進行生存分析。用Kaplan－Meier法計算累計生存率及中位生存期，用Logrank法比較組間生存率;多因素分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 134例患者中男85例，女49例，男女比例為1.7∶1;年齡13～73歲，中位年齡38歲，≤60歲患者89例占66.4%;按Ann Arbor分期標準，Ⅰ期7例，Ⅱ期34例，Ⅲ期67例，Ⅳ期26例;確診時ECOG PS評分0～1分的患者92例 (占68.7%)，有31.3%的患者合并貧血，37.3%的患者伴有B癥狀，35.1%的患者合并有大腫塊，39.6%的患者LDH高于參考值水平，8.2%的患者骨髓受侵。按IPI將患者分為低危組51例、低中危組33例、中高危組23例、高危組27例。

2.2 患者生存情況 至隨訪截止日期，中位隨訪時間為28.5個月 (2～119個月)，生存57例，134例患者死亡77例，死亡原因主要為疾病進展或復發。患者中位生存時間為37個月［95%CI(24.9，49.1)個月］，3年、5年的累計生存率分別為51%、35%。

2.3 影響預后的單因素分析 患者的年齡、PS評分、Ann Arbor分期、骨髓有無受侵、結外病變數目、IPI及LDH水平與新疆維吾爾族DLBCL患者的預后相關 (P＜0.01);而性別、B癥狀、大腫塊及血紅蛋白水平與患者預后無關 (P＞0.05，見表1及圖1～3)。

2.4 影響預后的多因素分析 將單因素分析中顯示與預后相關的因素納入Cox比例風險模型中進行多因素分析。結果顯示，維吾爾族DLBCL患者Ann Arbor分期每升高1期，其死亡風險增加1.288倍;PS評分每增加1分其死亡風險增加1.970倍。LDH水平異常患者的死亡風險是LDH水平正常者的2.722倍。Ann Arbor分期、PS評分、LDH水平是新疆維吾爾族DLBCL患者的獨立預后因素 (P＜0.05)，各因素OR值分別為2.288、1.970、2.722(見表2)。

圖1 不同Ann Arbor分期的維吾爾族DLBCL患者生存曲線比較Figure1 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different stage

表1 影響維吾爾族DLBCL患者預后的單因素分析Table1 The relationship between clinical features and prognosis of Uygur patients with DLBCL

圖2 不同LDH水平維吾爾族DLBCL患者生存曲線比較Figure2 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different LDH level

圖3 不同PS評分維吾爾族DLBCL患者生存曲線比較Figure3 Survival curves of the Uygur patients with DLBCL with different PS score

表2 影響維吾爾族DLBCL患者預后的多因素分析結果Table2 Multivariate prognostic analysis of the Uygur patients with DLBCL

3 討論

DLBCL的發病、臨床特征及預后存在著種族差異［2］，是新疆地區維吾爾族居民最常見的惡性腫瘤之一，有關該民族DLBCL的臨床特征及預后的相關報道較少。本研究結果顯示，維吾爾族DLBCL患者確診時的中位年齡為38歲，較國內報道偏低［3］，其原因可能與本組病例的選擇有關，也可能與其獨特的遺傳易患性有關，因此新疆維吾爾族DLBCL患者發病的種族特征值得進一步探討。此外，新疆維吾爾族DLBCL患者合并大腫塊、B癥狀、貧血及LDH水平升高者較多，其原因可能與本組Ⅲ/Ⅳ期患者比例(69.4%)較高有關。

DLBCL屬于侵襲性淋巴瘤，有40%～50%的DLBCL患者可獲得治愈，但仍有相當一部分患者經治療后復發或死亡。本研究生存分析顯示，新疆維吾爾族DLBCL患者的3年與5年累積生存率分別為51%與35%，較國內報道DLBCL患者5年生存率顯著偏低［4］。其原因可能與本組Ⅲ/Ⅳ期患者比例較高有關。普遍認為，臨床分期較晚的DLBCL患者預后相對較差。但是對于其他臨床特征，如:年齡、大腫塊、骨髓受侵等因素是否與DLBCL的預后相關則存在爭議［3，5］。本組單因素分析結果顯示，年齡、Ann Arbor分期、結外病變數目、PS評分、LDH水平、IPI及骨髓受侵與DLBCL患者預后相關。此外，有研究顯示治療方式的選擇對于DLBCL患者的預后有著不容忽視的影響［6］，尤其是利妥昔單抗聯合化療已成為CD20表達陽性的DLBCL的標準治療方案，明顯提高了DLBCL患者的預后。國內學者通過相關文獻進行Meta分析顯示，利妥昔單抗聯合CHOP方案治療NHL有一定療效［7］。新疆地區維吾爾族主要聚居在經濟相對落后的南疆地區，本組有相當一部分維吾爾族DLBCL患者未行積極治療，這可能是維吾爾族DLBCL患者預后相對較差的原因之一。

雖然國際非霍奇金淋巴瘤預后因素計劃確立了影響DLBCL預后的5個獨立因素，即:年齡、Ann Arbor分期、結外病變數目、PS評分及血清LDH水平。但對于特定DLBCL人群，IPI的應用價值尚未取得一致意見［8］。Ke等［2］認為，年齡、臨床分期、結外侵犯部位等因素并不是國內DLBCL患者預后的決定因素。國內不同民族DLBCL患者的預后判斷模型是否具有一致性尚未明確，而且IPI的應用并非具有普遍性。本研究Cox多因素分析結果顯示，Ann Arbor分期、PS評分、LDH水平是新疆維吾爾族DLBCL患者獨立預后因素，雖然結外病變數目與維吾爾族DLBCL患者的預后相關，但并不是獨立的預后因素。本研究結果與國際NHL預后因素計劃的研究結論并不完全一致的原因可能與本研究樣本量、病例的選擇偏倚及維吾爾族DLBCL這一特定人群等因素有關。

綜上所述，新疆維吾爾族DLBCL患者預后較差，Ann Arbor分期、LDH水平及PS評分可作為判斷新疆維吾爾族DLBCL患者預后的參考因素。有關維吾爾族DLBCL患者的預后因素尚需進一步深入研究。

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7 侯思遠，楊威.我國美羅華聯合CHOP方案化療對非霍奇金淋巴瘤療效的 Meta分析［J］.中國全科醫學，2011，14(4):1331－1333.

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