移動醫療服務發展的現狀、問題及對策

劉麗杭，陳小玲，陽 歷

伴隨著人們生活水平的提高、科學技術的發展和醫療水平的提升，人們的壽命越來越長，醫療衛生費用的支出已經成為每個國家越來越嚴重的財政負擔;巨大的社會醫療保健與健康需求形成了一個龐大的市場，醫療衛生服務的供給及模式面臨極大的挑戰，如何根據醫療技術與費用的不斷增長，大幅度地改善醫療衛生服務的質量與效率，成為網絡和移動技術與醫療服務結合的最佳切入點［1］。移動醫療服務不僅能調節醫療資源的配置、改善醫療服務的質量與績效，還能促進居民的健康與衛生服務的均等化，并將給醫療衛生服務領域帶來巨大的根本性變革，蘊藏著極其巨大的社會與經濟效益。

1 移動醫療服務發展的現狀

移動醫療服務 (m－Health)是基于網絡和數字化技術，以及專用汽車等技術而有機地融入醫療衛生服務過程，并結合醫療保險制度而形成的一種具有現代科技特色的醫療衛生服務新模式［2］。作為醫療資源配置的一種補充方式，移動醫療服務可以根據一定區域內醫療保健服務需求的特點進行醫療資源的柔性配置，并逐步發展成為一種醫療資源彈性配置的專用技術與措施。如通過構建獨立的多功能移動醫療服務平臺，將醫院醫療服務分為院內與院外兩個部分，車載移動醫療服務自然屬于院外，而院內移動醫療服務則包括醫師巡診與護理人員的病床護理作業等。

2011年2月，美國食品藥品管理局(FDA)允許醫生使用iPad和iPhone查看醫療圖像，并據此做出診斷，iPad和iPhone將在電子計算機斷層掃描、磁共振成像 (MRI)以及其他醫療技術的基礎上使用。這是FDA首次允許醫生使用移動設備作為醫療影像診斷的輔助工具［3］。目前，在移動醫療服務領域的主要應用有:遠程教育與培訓、遠程數據采集、遠程監控與管理、針對醫療技術人員的協同診療與護理、疾病與流行病傳播跟蹤及診斷與治療，以及慢性病與健康管理等支持［4］。

在歐洲，醫生可以帶著移動超聲設備在醫院內外到處看患者。通過在改裝的卡車上配置許多移動醫療影像設備，患者到車上就可接受越來越多的醫療影像診斷服務。目前，在歐洲，移動醫療影像診斷服務普及度比較高的國家是英國、法國、意大利、西班牙等。應用最多的領域是神經科、心血管內科和乳癌等疾病，如移動乳房X射線檢查、CT、MRI、正電子斷層掃描 (PET)，移動PET/CT檢查服務也正興起［5］。

2003年我國衛生部為中西部貧困縣購置1 004臺農村巡回醫療車 (包括車載醫療設備)，2007年又為中西部縣級醫療機構配備了巡回醫療服務車767部，中西部地區每個縣基本上都擁有1部農村巡回醫療車。滿載著醫療器械和藥品的“巡回醫療車”就在村衛生室門前擺開了架勢，內科、外科、婦科、眼科、B超、心電圖、胸片、生化……將這些原本只能在醫院才享有的周到診療服務都送到了農民家門口。農村巡回醫療服務車主要以縣級醫療機構為依托，用最便捷、最直接的方式送醫送藥到農村，為農民提供便捷、優質、低價的基本醫療服務［6］。

移動醫療服務因其方便、靈活的特點，極大地改善了醫療服務的可及性，也改變了過去人們只能前往醫院“看病”的傳統方式，這不僅可節省大量用于掛號、排隊等候乃至搭乘交通工具前往醫院的時間和費用，而且還能更高效地引導人們養成良好的生活習慣，變治病為防病。移動醫療服務模式將在未來10年中呈加速發展的態勢。移動醫療服務已成為衛生管理體制創新與衛生服務模式轉變的重要因素，也成為政府促進衛生服務均等化的重要措施。

2 移動醫療服務發展中的問題與挑戰

瀏陽集里衛生院在2010年3月購置了一臺可以實施全科移動體檢的“藍車”，并在“藍車”項目有關人員的培訓下，從2010年4月15日—11月5日，歷時近7個月，對全市36個鄉鎮中12個鄉鎮的村和社區65歲以上老年人進行了健康體檢，積累了豐富的健康普查經驗。但是，其基礎設施的建設與運行成本，以及與現有體制及管理模式的轉換仍面臨較大的挑戰。

2.1 組織管理與服務成本 集里衛生院除購置移動體檢車投入46.00萬元外，還投入84.30萬元的配套經費，其中人力成本36.35萬元，車輛運行費用15.19萬元，健康體檢材料等支出23.00萬元，其他如食宿、提供早餐 (體檢者)、服裝、宣傳等費用為9.76萬元。每完成一位老年人的健康體檢其費用約為86.00元 (見表1)，如果不包括購買移動醫療車的成本，其人均體檢費用約為45.00元 (見表2)。所有這些體檢成本全部由衛生院承擔。

2.2 服務的界限與整合 集里衛生院占地面積16 000平方米，轄5個社區、7個村，有常住人口6萬多，是一所以“專科為特色、以社區為依托”的綜合性一級甲等醫院。轄區內有1個中心衛生院、16個社區衛生服務站和7個村衛生室。并接管了柏加和龍伏兩所鄉鎮衛生院。“藍卡”體檢項目開始后，在市衛生局的具體指導下，確定了衛生院負責并承擔對全市36個鄉鎮中12鄉鎮的村和社區65歲以上老年人進行健康體檢任務。輻射距離最遠達100公里。在7個月內共體檢20 920人次，老年人體檢率達81.63%，在按醫改要求7 000人建檔指標中，集里衛生院完成了1/3，在全市各鄉鎮中體檢率排前。根據體檢結果患者在事后均得到了衛生院所安排的相關治療和手術，以及后續醫療保健服務，并給予了適當的費用補貼。今年又增加3個村，承擔瀏陽免費體檢的一半任務。集里衛生院具有了良好的品牌效用與市場拓展空間，也打破了既定的衛生資源規劃格局。移動醫療服務車作為衛生服務體系與醫療服務機構之間上下互動的載體，所提供的服務行為由單一機構分散提供轉變為區域醫療協同服務，而移動醫療服務的前提是不同醫療衛生服務機構之間能夠快速無縫地進行信息共享，這就要求無數的終端、平臺、解決方案、操作系統和標準都必須做到協調統一，如何促進各地區衛生機構分工合作，促進農村醫療衛生資源的有效配置，對衛生行政管理者規制及協調能力提出了考驗。

表1 移動醫療服務的成本分類Table1 Cost categories of M－health

表2 2010年4—10月集里衛生院實施移動健康體檢服務的情況*Table2 Implementation of mobile physical examinations by Jili healthcare institutionsbetween April and October(2010)

2.3 人員的組合與培訓 健康體檢內容包括內科、外科、眼科、五官科、口腔科、血糖、心電圖、B超、胸透 (胸片)等。衛生院在原健康體檢篩查小組的基礎上組建了一支20人的專業健康體檢團隊，其中副主任醫師1名、主治醫師2名、醫師5名、醫技人員4名，導診、綜合服務人員6名，司機2名，體檢隊伍配置統一服裝，并進行統一培訓。下鄉前，體檢隊伍進行兩次模擬體檢。為滿足體檢項目需要，還配置了體質量測量儀、裂隙燈、血壓測量儀、帳篷、桌子、宣傳牌等體檢設施，因此，每個人都身兼數職。每天6∶00出發，日行千里，最遠地點需2 h抵達。時間長達7個月。在20人的工作團隊里，7人基本固定 (主要是全科護士)，高年資醫師輪流從各科室抽調，歸屬社區衛生服務中心管理。這是為完成某一項特殊任務而組織起來的包括行政管理、專業技術人員、工作人員等的工作團隊，對于一個較為固定且存續時間較長的團隊，團隊成員的合作與沖突解決、小組領導人的選定、成員與歸屬部門的關系協調、專業隊伍輪換的頻率 (內蒙地區每次隊伍都不同)、專業隊伍的培訓與績效等問題，需要管理者從科學化、規范化、制度化角度考量。

2.4 技術的局限與改良 盡管移動醫療服務前景廣闊，但目前技術的改進與需求的滿足，以及與現有管理方式的轉換仍須較大的投資。雖然加密技術和其他安全措施的改進、認真監控、嚴格培訓和考慮周全的政策都將有助于保護隱私，但人們對隱私權和信息安全的擔心依然存在;相互操作性則是推進移動醫療服務發展的另一個障礙，當前對于服務終端、平臺、操作系統和標準一些設計還存在一定的局限性［7］。同時，移動醫療服務車屬于多功能、多品種的專用車型，不同客戶、不同地域、不同作業內容有不同的需要，不能以傳統客車的設計模式去設計醫療體檢車。精心設計、合理布局體現出相應的醫療服務功能與特色是今后移動醫療技術發展的方向。

3 對策

未來5～6年我國醫療體檢專用車的發展將真正駛入“快車道”，移動醫療服務的發展需要相應的制度規范與法律保障。

3.1 合理規劃 移動醫療服務與健康體檢車是建立城鄉醫療衛生機構上下互動機制的載體，能夠促進“強基層，建機制，保基本”衛生改革目標的有效實現，目前急需解決的問題是需要制定與出臺相關的政策與法規，鼓勵和規范這一新型服務模式的可持續發展。一是合理規劃與布局，明確機構間資源共享，避免重復建設、重復服務。根據集里衛生院成本資料測算，平均每5萬人口配備一輛移動車;在交通不便地區，可適當增加車輛。二是移動醫療服務將建立的健康檔案及時無償地轉給居民所轄衛生院，實現醫療信息資源的共享。三是有序動員當地村及村民委員會等基層組織提供服務臨時用房、發通知、宣傳等輔助工作，協調關系，提高工作效率。通過政府對移動醫療服務市場的規范，發揮移動醫療服務的可及性及提高質量的優勢，并作為一種杠桿調節，在競爭與規范服務市場的同時，最終使居民獲得較大的利益。

3.2 團隊管理 管理者必須為完成這一特殊的任務設計、培訓與創新這種團隊的工作。(1)在組織內重新設計或調整某些部門或單位的架構或功能，以形成一個固定與流動相結合的工作群，使其與原來各部門的工作獲得緊密協調與合作，打破以往各科室各部門的門戶之見或本位主義。 (2)明確此工作小組的特殊目的，給出問題解決完成的時間表與小組的權力界限，以便在所期望的時間內完成任務。同時避免不適當的侵權行為發生，造成組織成員間不必要的沖突。(3)明確工作職責、開展上崗培訓以及有關團隊工作的專門培訓也非常有效［8］。移動醫療服務不僅需要具備專業技能與知識的醫師和護士，還包括事務員及行政管理者。來自不同工作性質及工作部門，性格的差異、工作能力及態度，都需要通過培訓與互動溝通以提高協調性及工作效率。此外，小組的領導人如何選定也是工作小組獲得績效的關鍵。確定移動醫療工作相關專業負責人為第一責任人。但總負責需要選拔協調能力組織能力較強的人來擔當。

3.3 市場運作 通過市場資源的整合，在減少浪費的同時也能夠降低醫療機構的運作成本。目前，移動醫療影像車都是以OEM(Original Equipment Manufacturer，貼牌生產或原始設備制造商)方式，由采購方提供設備和技術，由制造方提供人力和場地，采購方負責銷售的形式來購買設備，供應商包括GE、飛利浦和西門子等公司。這些廠家還特別為移動醫療影像車服務供應商設計了適應用于車內環境的設備，醫院則按需要租用，如1周/月，或者 2 d/周等［5］。如 Alliance Medical作為一家主要的移動醫療影像服務供應商，已經建立了7家移動醫療影像服務公司。英國國家衛生服務體系 (National Health Service，NHS) 就與Alliance Medical簽訂了5年的合同，這一合同與交易方式(外包服務模式)也進一步推動了移動醫療影像診斷服務的發展。隨著移動醫療影像服務需求的增加，移動醫療服務所面臨的挑戰是如何擴大移動醫療服務的地區與范圍，以及改善對患者服務的質量，由專業人士投資或承包下來專為醫院服務，而且可以根據不同醫院的需求，在醫院之間穿梭，提供所需的醫療影像診斷服務。這也意味著準確的調度和時間管理已成為移動醫療服務模式發展的關鍵性因素［4］。

3.4 技術創新 移動醫療服務是個性化較強的專業領域，不同醫院、不同單位對其布置和功能的需求各不相同。為了能滿足其不同層次需求，采用模塊標準化設計，不僅能夠降低設計和生產成本，縮短其開發、生產周期，而且有利于逐步提高制造水平。這就對移動醫療車設計人員提出了更高要求，不僅要有客車結構方面的基本知識，還需要有醫療行業的一些相關知識。設計人員與用戶需要多方合作，在方案設計過程中，醫療機構必須與專業生產組織溝通好車內的具體空間、尺寸等結構特點，理清設計目標;設計人員的觀念要不斷轉變，不斷研發出具有人性化、多功能、實用性強的產品，并不斷增加其高新技術含量，才能有效地促進移動醫療服務的發展。

1 Mechael P.WHO m－Health Review:Towards the Development of an m－Health Strategy［R］.World Health Organization，2007.

2 Istepanian RH，Laxminarayan S，Pattichis CS.Eds.M－health:emerging mobile health systems［M］.Springer，NY，2006.

3 Robert Finn.FDA Clears iPhone/iPad App.Internal Medicine News Digital Network［EB/OL］.http://www.internalmedicinenews.com/specialty－focus/women－s－health/single－article－page/fda－clears－iphoneipad－app/13b146a6e9.html.

4 Leveraging m－Health 2010［EB/OL］.http://bms－worldwide.com/Documents/Leveraging%20m－Health.pdf.

5 Robyn Whittaker.m－Health:"the future of health is mobile"?［J］.Health Care and Informatics Review Online，2010，14(2):1－2.

6 發改委.進一步加大社會事業基礎設施建設的力度——2005年社會事業國債項目建設回顧［EB/OL］.http://www.ndrc.gov.cn/gzdt/t20051227_54648.htm.

7 Matthew perrone.Health care goes mobile，but who pays?［EB/OL］.http://news.yahoo.com/s/ap/20110308/ap_on_bi_ ge/us_money_health_home_health_1.

8 Long S.Primary health care team workshops［J］.Journal of Advanced Nursing，1996，23:935－941.